ACLS 急性肺水腫治療口訣
傳統口訣為 LMNO
Lasix
Morphine
NTG
Oxygen
取其第一個字母，即為 LMNO。
好記雖好記，用起來可是卡卡的，而且和 ACLS 的基本精神 - ABC 違背，所以...
登登登登...第二代的口訣出爐！
ONLM (黑輪-閩南語發音)
Oxygen: 符合 ABC 及 O2-IV-Monitor 的 ACLS 思維，先用氧氣！
NTG: 急救車或藥車上的公藥 - NTG 舌下含片拿出來。不花一分鐘。
Lasix: 0.5-1 mg/kg IV drip 順勢用上。
10 分鐘第一波效果──靜脈擴張作用；
30 分鐘第二波效果──利尿作用！
30 分鐘還不見解尿，要不尿不出來 (尿滯留) --> 插尿管；
要不藥不給力 --> 用雙倍劑量。
Morphine: 2-4 mg IV drip。
得有"兩位"護理同仁，拿鑰匙、開藥櫃、對姓名、
抽劑量、棄餘量、作紀錄、重鎖上，
來到床邊給上藥...少說也得花個 5-10 分鐘，
忙了一輪還被病家抱怨等沒人，啞巴吃黃蓮...所以留著最後用！
可千萬記住，血壓夠高才可用 NTG, lasix 或 morphine！
血壓不夠高怎辦? 用上升壓劑 hold 住場面再說。詳情見 ACLS 講習班之1.
血壓太高或效果不顯著，用上第二線神器 nitroglycerin...
NTG 25mg 加入 D5W 至 250 mL，起始劑量 10 micro-g/min (6 ml/hr)，
根據血壓及效果，可上下微調。
第一波效果：低劑量時靜脈擴張，適用於心臟衰竭肺水腫；
第二波效果：高劑量時動脈擴張，類似 nitroprusside，
高血壓危象時個人偏好使用！
注意：NTG 會有頭痛、低血壓、頻脈等副作用，需依個別情況調整。
注意：用高劑量時，需密集血壓監測，以防不測。
...
Lasix
Morphine
NTG
Oxygen
取其第一個字母，即為 LMNO。
好記雖好記，用起來可是卡卡的，而且和 ACLS 的基本精神 - ABC 違背，所以...
登登登登...第二代的口訣出爐！
ONLM (黑輪-閩南語發音)
Oxygen: 符合 ABC 及 O2-IV-Monitor 的 ACLS 思維，先用氧氣！
NTG: 急救車或藥車上的公藥 - NTG 舌下含片拿出來。不花一分鐘。
Lasix: 0.5-1 mg/kg IV drip 順勢用上。
10 分鐘第一波效果──靜脈擴張作用；
30 分鐘第二波效果──利尿作用！
30 分鐘還不見解尿，要不尿不出來 (尿滯留) --> 插尿管；
要不藥不給力 --> 用雙倍劑量。
Morphine: 2-4 mg IV drip。
得有"兩位"護理同仁，拿鑰匙、開藥櫃、對姓名、
抽劑量、棄餘量、作紀錄、重鎖上，
來到床邊給上藥...少說也得花個 5-10 分鐘，
忙了一輪還被病家抱怨等沒人，啞巴吃黃蓮...所以留著最後用！
可千萬記住，血壓夠高才可用 NTG, lasix 或 morphine！
血壓不夠高怎辦? 用上升壓劑 hold 住場面再說。詳情見 ACLS 講習班之1.
血壓太高或效果不顯著，用上第二線神器 nitroglycerin...
NTG 25mg 加入 D5W 至 250 mL，起始劑量 10 micro-g/min (6 ml/hr)，
根據血壓及效果，可上下微調。
第一波效果：低劑量時靜脈擴張，適用於心臟衰竭肺水腫；
第二波效果：高劑量時動脈擴張，類似 nitroprusside，
高血壓危象時個人偏好使用！
注意：NTG 會有頭痛、低血壓、頻脈等副作用，需依個別情況調整。
注意：用高劑量時，需密集血壓監測，以防不測。
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小組討論引導技巧 ORI-DA
參加 NYMU 第16屆 PBL 進階研習營 (2013-12-2) 微筆記
Ref: 2013 AMEE Workshop; Focused Conversation-ORID Method (U Minnesota)
針對 "討論主題"，可以這樣引導：使用 "聚焦式對話" - ORID 方法
Objective: 此為思考的 "感官(sensory)" 模式。
引導學員盡可能藉由 "身體" 或 "感官" 所接收到和討論主題相關的、外在的、可觀察到的，所有浮現心中的 "字詞/ 概念" (3-4 個)。
Reflective: 對上述 "字詞/ 概念" 的立即回應，此為 "感官" 的 "內化"。
引導學員說說這些 "字詞/ 概念" 跟他過去的個人經驗有甚麼連結? 在這個經驗中有甚麼感人的故事 (影像、感覺、回憶、聯想) 可以和大家分享?
Interpretive: "字詞/ 概念" 的加工及連結
引導學員去找出這些字詞當中有甚麼含義或連結? 從這些列表中啟發了甚麼價值或概念? (3-4個) 這些概念或想法有甚麼重要性或意涵?
Decision or Action: 基於 ORI 所得的資訊、含義、重要性，做出決定或採取行動
引導學員從討論中所得到的了解，決定自己的下一步可以怎麼做? 是適當的嗎? 學到了甚麼? 承諾 (commitment) 了甚麼?
參考資料中 (U Minnesota) 使用兩個例子，可以參考一下。
......
Ref: 2013 AMEE Workshop; Focused Conversation-ORID Method (U Minnesota)
針對 "討論主題"，可以這樣引導：使用 "聚焦式對話" - ORID 方法
Objective: 此為思考的 "感官(sensory)" 模式。
引導學員盡可能藉由 "身體" 或 "感官" 所接收到和討論主題相關的、外在的、可觀察到的，所有浮現心中的 "字詞/ 概念" (3-4 個)。
Reflective: 對上述 "字詞/ 概念" 的立即回應，此為 "感官" 的 "內化"。
引導學員說說這些 "字詞/ 概念" 跟他過去的個人經驗有甚麼連結? 在這個經驗中有甚麼感人的故事 (影像、感覺、回憶、聯想) 可以和大家分享?
Interpretive: "字詞/ 概念" 的加工及連結
引導學員去找出這些字詞當中有甚麼含義或連結? 從這些列表中啟發了甚麼價值或概念? (3-4個) 這些概念或想法有甚麼重要性或意涵?
Decision or Action: 基於 ORI 所得的資訊、含義、重要性，做出決定或採取行動
引導學員從討論中所得到的了解，決定自己的下一步可以怎麼做? 是適當的嗎? 學到了甚麼? 承諾 (commitment) 了甚麼?
參考資料中 (U Minnesota) 使用兩個例子，可以參考一下。
......
10月18日
一個對極大多數人而言的平凡日子，
發生了一個人一輩子最重要的兩件大事。
昨天，勤務指揮中心通報 5 分鐘後會有到院前心臟停止 (OHCA) 的病人到院，已簽署拒絕急救 (DNR)。
一度緊繃的神經稍稍放鬆，但是隨後的心弦卻震盪不已，久久無法平復...
救護技術員送進病患交班後，我們先確認病人的狀況，及確認家屬的意向，
完成口頭及書面的程序。
隨著老爺爺送進來的，是一位嬌小的婆婆，
在微掩的布簾後面，抱著爺爺的頭，輕聲的說話。
看似堅強的身形，沒有哭聲，只微微顫動。
隨後，有點類似喃喃自語地訴說著這一天發生的事。
「今天剛從加護病房出院...」，我心頭一震，細問從頭。
「今天是老伴的生日，上午在加護病房時，護士唱生日快樂歌給他聽，
我告訴老伴，有人在幫他過生日，他似乎很高興...」，
婆婆眼角泛著淚光，繼續說：「所以，下午我們就辦自動出院 (AAD)，回家過生日...」
後來斷了氣，就叫救護車送回醫院。
「今天是爺爺生日？」，我問著。婆婆點點頭，
今天也是忌日。
「病好了，不用再受苦了！」我安慰著。婆婆重複念了一次，細細思量著，
眼角上揚，和我眼神交會了一下。
我步出急救室，
沒有告訴婆婆的是，今天也是我的生日！
...
發生了一個人一輩子最重要的兩件大事。
昨天，勤務指揮中心通報 5 分鐘後會有到院前心臟停止 (OHCA) 的病人到院，已簽署拒絕急救 (DNR)。
一度緊繃的神經稍稍放鬆，但是隨後的心弦卻震盪不已，久久無法平復...
救護技術員送進病患交班後，我們先確認病人的狀況，及確認家屬的意向，
完成口頭及書面的程序。
隨著老爺爺送進來的，是一位嬌小的婆婆，
在微掩的布簾後面，抱著爺爺的頭，輕聲的說話。
看似堅強的身形，沒有哭聲，只微微顫動。
隨後，有點類似喃喃自語地訴說著這一天發生的事。
「今天剛從加護病房出院...」，我心頭一震，細問從頭。
「今天是老伴的生日，上午在加護病房時，護士唱生日快樂歌給他聽，
我告訴老伴，有人在幫他過生日，他似乎很高興...」，
婆婆眼角泛著淚光，繼續說：「所以，下午我們就辦自動出院 (AAD)，回家過生日...」
後來斷了氣，就叫救護車送回醫院。
「今天是爺爺生日？」，我問著。婆婆點點頭，
今天也是忌日。
「病好了，不用再受苦了！」我安慰著。婆婆重複念了一次，細細思量著，
眼角上揚，和我眼神交會了一下。
我步出急救室，
沒有告訴婆婆的是，今天也是我的生日！
...
節力減汗做美白
(無名小站結束營業，搬遷到此，時值三年前的暑假，小兒小學五年級時)
暑假期間，最是快樂了，我指的是我的兒子，
父母可是沒什麼假期的，特別是媽咪，老爸我還可以上班避避風頭，
不用從早到晚和小孩對看！在我兒子脫離嬰兒階段之後，我就喪失這個興趣了。
我還是得盡一些父親的責任，例如打打乒乓球、跑跑磺溪、玩玩角色扮演的電玩…
當然還要安排一些旅遊及戶外活動之類的。
今年我可有經驗了，一個月前排班就先召開家庭會議，排定重要行程，以免被碎碎念。
所以，趁著月初的長假 (別傻了，想方設法擠出來的連休，
可是排了連上16小時的班才挪出來的)，準備到新加坡一遊，結果嗚嗚嗚…
卡到父親節！為了避免讓全家族一起飛到新加坡吃個飯，然後再飛回台灣，
只好打消出國的念頭！
不過，我們還是想到了替代方案，到士林科教館看「巧克力奇幻世界」特展，
以及到台中科博館參觀「欺騙科學」特展。不要懷疑，我的兒子的興趣蠻特別的，
專門喜歡看一些奇怪的東西！(至少我還是小孩時，是不會看這些展覽的)
事情就發生在參觀科教館的早晨，風和日麗，陽光普照。
出發到樂雅樂吃早餐 (沒錯，這樣才像是暑假！) 之前，
為了搭公車 (前題是有紅12號公車可直達) 或開車意見不一致，
所以決定緊急召開家庭臨時會投票表決。
只見投票單上列著：
「節能減碳做環保-坐公車」、
「節力減汗做美白-開車」兩個選項，
結果兩票對一票 (這一票當然是媽咪投的！)，決定坐公車，
媽咪好生失望，悶不吭聲拿出新鞋 (好像有預謀?)，準備風光出遊，
沒想到才走到樂雅樂吃早餐，媽咪就鬧腳疼，誰叫她愛漂亮@#$%
結果，我只好火速吃完早餐，跑回家開車，順便帶一雙合腳的鞋，
就這樣「節力減汗做美白」地參觀特展去了
...
暑假期間，最是快樂了，我指的是我的兒子，
父母可是沒什麼假期的，特別是媽咪，老爸我還可以上班避避風頭，
不用從早到晚和小孩對看！在我兒子脫離嬰兒階段之後，我就喪失這個興趣了。
我還是得盡一些父親的責任，例如打打乒乓球、跑跑磺溪、玩玩角色扮演的電玩…
當然還要安排一些旅遊及戶外活動之類的。
今年我可有經驗了，一個月前排班就先召開家庭會議，排定重要行程，以免被碎碎念。
所以，趁著月初的長假 (別傻了，想方設法擠出來的連休，
可是排了連上16小時的班才挪出來的)，準備到新加坡一遊，結果嗚嗚嗚…
卡到父親節！為了避免讓全家族一起飛到新加坡吃個飯，然後再飛回台灣，
只好打消出國的念頭！
不過，我們還是想到了替代方案，到士林科教館看「巧克力奇幻世界」特展，
以及到台中科博館參觀「欺騙科學」特展。不要懷疑，我的兒子的興趣蠻特別的，
專門喜歡看一些奇怪的東西！(至少我還是小孩時，是不會看這些展覽的)
事情就發生在參觀科教館的早晨，風和日麗，陽光普照。
出發到樂雅樂吃早餐 (沒錯，這樣才像是暑假！) 之前，
為了搭公車 (前題是有紅12號公車可直達) 或開車意見不一致，
所以決定緊急召開家庭臨時會投票表決。
只見投票單上列著：
「節能減碳做環保-坐公車」、
「節力減汗做美白-開車」兩個選項，
結果兩票對一票 (這一票當然是媽咪投的！)，決定坐公車，
媽咪好生失望，悶不吭聲拿出新鞋 (好像有預謀?)，準備風光出遊，
沒想到才走到樂雅樂吃早餐，媽咪就鬧腳疼，誰叫她愛漂亮@#$%
結果，我只好火速吃完早餐，跑回家開車，順便帶一雙合腳的鞋，
就這樣「節力減汗做美白」地參觀特展去了
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流水潺潺嘴饞饞之二
(無名小站結束營業，搬遷到此，時值三年前的 10 月)
繼磺溪畔對對聯之後，有點兒懷念，今兒個興起，記錄一天所見：
由於數個月前已經答應護理長，要幫護理同仁上個課，
時間訂得很尷尬…下午3點，依照過去的經驗，肯定會超過一小時。
那白班、小夜班就都別上了。所以索性就排 OFF，時間上比較不會有壓力。
同時也利用上午的時間，讀一讀參考資料，補充講義的內容。
果不其然，上一位講師講到3點15分還意猶未盡，
當然學員們也興致昂然，討論熱烈，
我從 4 點 20 分接手，繼續砲轟一小時有餘，
可以看得出來，她們忍者睡眼惺忪的眼神，還笑到流眼淚，
就可以體會出我多年的教學經驗，還真不是蓋的 (歹勢啦，自賣自誇…)
「從早操到晚，賦歸已向晚」，是我的寫照，也是學員們的寫照。
稍事休息，用完晚餐。
依照家規，誰煮飯，另一個人就得洗碗，
偏巧今天我不事生產 (沒上班就沒立場)，早、午、晚餐的餐具都由我負責清洗，
等我快洗完晚餐的餐具時，太座發現這個事實，
我覺得她是故意在我快洗完時才發現的！
脫口而出「從早洗到晚，洗了三次碗」
欸！有押韻耶，不愧是咱們家文筆最好的人。
這時，全家最無辜的人出現了…我兒，他說
「從早罵到晚，像洗三溫暖」
罵人的人是誰，就不用多說了。
...
繼磺溪畔對對聯之後，有點兒懷念，今兒個興起，記錄一天所見：
由於數個月前已經答應護理長，要幫護理同仁上個課，
時間訂得很尷尬…下午3點，依照過去的經驗，肯定會超過一小時。
那白班、小夜班就都別上了。所以索性就排 OFF，時間上比較不會有壓力。
同時也利用上午的時間，讀一讀參考資料，補充講義的內容。
果不其然，上一位講師講到3點15分還意猶未盡，
當然學員們也興致昂然，討論熱烈，
我從 4 點 20 分接手，繼續砲轟一小時有餘，
可以看得出來，她們忍者睡眼惺忪的眼神，還笑到流眼淚，
就可以體會出我多年的教學經驗，還真不是蓋的 (歹勢啦，自賣自誇…)
「從早操到晚，賦歸已向晚」，是我的寫照，也是學員們的寫照。
稍事休息，用完晚餐。
依照家規，誰煮飯，另一個人就得洗碗，
偏巧今天我不事生產 (沒上班就沒立場)，早、午、晚餐的餐具都由我負責清洗，
等我快洗完晚餐的餐具時，太座發現這個事實，
我覺得她是故意在我快洗完時才發現的！
脫口而出「從早洗到晚，洗了三次碗」
欸！有押韻耶，不愧是咱們家文筆最好的人。
這時，全家最無辜的人出現了…我兒，他說
「從早罵到晚，像洗三溫暖」
罵人的人是誰，就不用多說了。
...
實證醫學的最後一塊拼圖
實證醫療照護之轉譯 (Translation Science)
從未被滿足的知識需求開始，「科學家」努力發現新的知識，
克服了第一個障礙 (Gap 1，見下圖)。
「臨床實驗家」將發現的新知運用在臨床上，產生了眾多的臨床證據，
穿越了第二個障礙 (Gap 2)。
行動派的醫療照護專業人員們，如何跨越 Gap 3 這個鴻溝，向前邁進...
就讓「轉譯科學家」來告訴你們...有何對策！
...
實證醫學 - 轉譯科學
實證醫療照護之轉譯
Translation Science
實證醫學自從 1992 年加拿大 McMaster University 的
Gordon Guyatt 所創建的「EBM Working Group」以來，
開始嶄露頭角。
到了 1996 年，David Sackett 對實證醫學的涵義做了明確的定義。
時至 1997 年，牛津大學衛生科學研究院院長 Muir Gray 爵士著書立論，
奠定實證醫學的總體思想架構：實證醫學是關於如何遵循科學證據，
進行一切醫療照護系統活動的科學。實證醫療照護於焉成形。
那...今天的主題 - 「轉譯科學」要唱甚麼新戲?
從未被滿足的知識需求開始，「基礎科學家」努力發現 (Discovery)
新的知識，克服了第一個障礙 (Gap 1，見附圖)。
「實驗家」將發現的新知運用在臨床上，產生了眾多的臨床證據
(Evidence)，通過了第二個障礙 (Gap 2)。
「臨床科學家」使用這些證據，並發展特殊的評析工具來統合這些證據，
希望能跨過第三個障礙 (Gap 3)，讓知識能轉譯並運用於臨床之上。
統合證據產生了，臨床指引成型了，醫療政策制定了，醫療照護體系就圓滿了！
可是，Gap 3 這個鴻溝，如何跨越，有何前進對策?
這個答案，即將揭曉！
請參加：國際醫學教育研討會—如何將臨床實證轉譯為醫療實務：跨越障礙●前進對策
研討會相關訊息：http://Now.to/7bk6 或 http://www.taipeivghfdc.org/medu2013。
...
Translation Science
實證醫學自從 1992 年加拿大 McMaster University 的
Gordon Guyatt 所創建的「EBM Working Group」以來，
開始嶄露頭角。
到了 1996 年，David Sackett 對實證醫學的涵義做了明確的定義。
時至 1997 年，牛津大學衛生科學研究院院長 Muir Gray 爵士著書立論，
奠定實證醫學的總體思想架構：實證醫學是關於如何遵循科學證據，
進行一切醫療照護系統活動的科學。實證醫療照護於焉成形。
那...今天的主題 - 「轉譯科學」要唱甚麼新戲?
從未被滿足的知識需求開始，「基礎科學家」努力發現 (Discovery)
新的知識，克服了第一個障礙 (Gap 1，見附圖)。
「實驗家」將發現的新知運用在臨床上，產生了眾多的臨床證據
(Evidence)，通過了第二個障礙 (Gap 2)。
「臨床科學家」使用這些證據，並發展特殊的評析工具來統合這些證據，
希望能跨過第三個障礙 (Gap 3)，讓知識能轉譯並運用於臨床之上。
統合證據產生了，臨床指引成型了，醫療政策制定了，醫療照護體系就圓滿了！
可是，Gap 3 這個鴻溝，如何跨越，有何前進對策?
這個答案，即將揭曉！
請參加：國際醫學教育研討會—如何將臨床實證轉譯為醫療實務：跨越障礙●前進對策
研討會相關訊息：http://Now.to/7bk6 或 http://www.taipeivghfdc.org/medu2013。
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ACLS 講習班
應廣大觀眾要求，特闢 ACLS 講義專區，以饗讀者。
【2010年指引內容已過時刪除，部分內容移至 ACLS 講習班 2020】
1. 肺水腫、低血壓及休克 (March 2022)
以 rate volume pump 模式重新設計實務流程，
從 "昏痛喘+休克" 的不穩定症狀端開始，
以 "身體評估" 作為決策分支，
陳述四大領域：肺水腫、脫水、休克低壓、高壓危象的處理實務原則。
【流程大圖】
2. 心電圖判讀 (March 2022)
非 ACLS 標準課程，不過不會判讀 ECG 還真不知道怎麼學 ACLS 呢。
另有 ACLS 不傳之祕 刊於 ACLS 私塾 ，歡迎參觀選讀！
...
【2010年指引內容已過時刪除，部分內容移至 ACLS 講習班 2020】
1. 肺水腫、低血壓及休克 (March 2022)
以 rate volume pump 模式重新設計實務流程，
從 "昏痛喘+休克" 的不穩定症狀端開始，
以 "身體評估" 作為決策分支，
陳述四大領域：肺水腫、脫水、休克低壓、高壓危象的處理實務原則。
【流程大圖】
2. 心電圖判讀 (March 2022)
非 ACLS 標準課程，不過不會判讀 ECG 還真不知道怎麼學 ACLS 呢。
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2012 Surviving Sepsis Campaign 指引
2012 年 Surviving Sepsis Campaign 臨床指引出爐了，
針對嚴重敗血症及敗血性休克的治療，第一線醫師該注意些甚麼?
PS: 美國急診醫學會官方期刊，在2013年9月刊登了一篇給急診醫師看的文章，
題為 Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2012: Update for Emergency Physicians. (PMID: 24067755)，可以參考看看。
臨床指引依循 GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 模式，證據等級從 A (high) 到 D (very low) 四類，建議等級有 1 (strong) 或 2 (weak) 兩種。有些建議未分級，標示為 UG (ungraded)。GRADE 1C 的治療，表示依據 weak evidence (C)，強烈建議 (1) 使用此建議治療。
主要十大建議如下：(針對第一線醫師或急診醫師)
1. 在辨識有嚴重敗血症的 6 小時內，盡快達成 eraly goal-directed therapy (EGDT) 的量性指標 (1C)。
2. 使用抗生素前抽多套 blood cultures (1C)。
3. 在辨識有敗血性休克 (1B) 或沒有休克的嚴重敗血症 (1C) 的病患，在 1 小時內盡快使用廣效型抗生素。需每日評估病患，以降階使用適當的抗生素 (1B)。
4. 急救輸液首選晶質溶液 (crystalloid) (1B)，針對需大量晶質溶液才能維持足夠平均動脈壓者，可以考慮使用加用白蛋白 (albumin) (2C)，避免使用 hetastarch (一種膠質溶液) (1C)。初始輸液量至少需要 30 mL/kg 的晶質溶液，有些病患甚至需要更大量的輸液 (1C)。
5. Norepinephrine 為首選的升壓劑 (1B)，維持平均動脈壓 (MBP) >= 65 mmHg。可以加 epinephrine 為輔助升壓劑 (2B)。除非情況特殊 (例如：有症狀的緩脈)，否則不建議例行使用 dopamine (2C)。dobutamine 單獨使用，或和升壓劑一起使用於下列兩種狀況：高的心臟填充壓 (cardiac filling) 或低的心臟輸出 (cardiac output)、已足夠輸液及達足夠的平均動脈壓仍有持續性的低灌流徵象 (signs of hypoperfusion) (1C)。
6. 如果輸液及使用升壓劑可以穩定血流動力，則避免使用靜脈注射 hydrocortisone (2C)。
7. 在沒有組織灌流不足、心臟缺氧、急性出血的情況之下，血色素的標的為 7-9 g/dL (1B)。
8. 連續兩次血糖值高於 180 mg/dL，需使用胰島素治療，治療目標為 <= 180 mg/dL (1A)。
9. 有胃出血危險因子者，需使用預防性的壓力性潰瘍治療 (1B)。
10. 診斷敗血症的前 48 小時內，只要病患可以忍受，盡快使用經腸道進食，而不要完全禁食 (2C)。
其他指引細節，請參考原版全文 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23353941。
...
針對嚴重敗血症及敗血性休克的治療，第一線醫師該注意些甚麼?
PS: 美國急診醫學會官方期刊，在2013年9月刊登了一篇給急診醫師看的文章，
題為 Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2012: Update for Emergency Physicians. (PMID: 24067755)，可以參考看看。
臨床指引依循 GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 模式，證據等級從 A (high) 到 D (very low) 四類，建議等級有 1 (strong) 或 2 (weak) 兩種。有些建議未分級，標示為 UG (ungraded)。GRADE 1C 的治療，表示依據 weak evidence (C)，強烈建議 (1) 使用此建議治療。
主要十大建議如下：(針對第一線醫師或急診醫師)
1. 在辨識有嚴重敗血症的 6 小時內，盡快達成 eraly goal-directed therapy (EGDT) 的量性指標 (1C)。
2. 使用抗生素前抽多套 blood cultures (1C)。
3. 在辨識有敗血性休克 (1B) 或沒有休克的嚴重敗血症 (1C) 的病患，在 1 小時內盡快使用廣效型抗生素。需每日評估病患，以降階使用適當的抗生素 (1B)。
4. 急救輸液首選晶質溶液 (crystalloid) (1B)，針對需大量晶質溶液才能維持足夠平均動脈壓者，可以考慮使用加用白蛋白 (albumin) (2C)，避免使用 hetastarch (一種膠質溶液) (1C)。初始輸液量至少需要 30 mL/kg 的晶質溶液，有些病患甚至需要更大量的輸液 (1C)。
5. Norepinephrine 為首選的升壓劑 (1B)，維持平均動脈壓 (MBP) >= 65 mmHg。可以加 epinephrine 為輔助升壓劑 (2B)。除非情況特殊 (例如：有症狀的緩脈)，否則不建議例行使用 dopamine (2C)。dobutamine 單獨使用，或和升壓劑一起使用於下列兩種狀況：高的心臟填充壓 (cardiac filling) 或低的心臟輸出 (cardiac output)、已足夠輸液及達足夠的平均動脈壓仍有持續性的低灌流徵象 (signs of hypoperfusion) (1C)。
6. 如果輸液及使用升壓劑可以穩定血流動力，則避免使用靜脈注射 hydrocortisone (2C)。
7. 在沒有組織灌流不足、心臟缺氧、急性出血的情況之下，血色素的標的為 7-9 g/dL (1B)。
8. 連續兩次血糖值高於 180 mg/dL，需使用胰島素治療，治療目標為 <= 180 mg/dL (1A)。
9. 有胃出血危險因子者，需使用預防性的壓力性潰瘍治療 (1B)。
10. 診斷敗血症的前 48 小時內，只要病患可以忍受，盡快使用經腸道進食，而不要完全禁食 (2C)。
其他指引細節，請參考原版全文 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23353941。
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流水潺潺嘴饞饞
事情是在 2010 年的暑假尾巴發生的。
聽說咱的住院醫師今兒個一早在廖總的情義相挺之下，
狂看了 30 多個病人，
當然徐V在查完 20 多個留觀病患之後，也去湊了熱鬧，
連看了 5 個病患，原以為就此天下太平，
沒想到中午時分，一小時又掛了 9 個四類病患，
害我都沒時間去……向檢傷反應「麥擱掛啦」…
接近四點時檢傷來向我認罪，
總之，他說三類大塞車，所以...請多包涵。
還能說些什麼?
小的忙了一天，小犬也忙了一天，
他今天去參加全國小學排球友誼邀請種子賽，
贏了一場，輸的就不要談了，也是挺辛苦的，
當然太座在場邊加油了一天，也被燻了一天 (隔壁家的襪子味?)，
更是辛苦！
所以今天當然不開伙，去了X諾餐廳享受一下。
我在酒足飯飽之際，就自然地把肚子挺出來 (我兒子的名言)，
然後提議到磺溪畔走走，
走著走著，想來點文人雅士的玩意兒，出了個上聯：
「流水潺潺嘴饞饞」，
讓兒子來對個下聯，遙想學個七步成詩，
但是走個七十幾步，一個字也想不出來，
最後，太座發聲了：「月色光光吃光光」，真是個絕配！
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上網咖比掛急診貴
事情發生在 2010 年五月的某天
前言...“立法院社福及衛環委員會決議，衛生署應訂定、公告掛號費上限，不論門、急診以新台幣一百五十元為原則。”
前幾天遇到一位求知慾極強的腹痛患者，年約30，聲稱自己的”小腸大腸交接處絞痛”，這引起我的高度興趣，清一清嗓子，理一理思緒，恐怕是同業來踢館，得小心因應才是！
接著病患指著自己疼痛的位置(左上腹)，不禁使我懷疑我是不是在醫學院時沒學好，小腸接大腸竟然接到左上腹去了。開始尋思病患的動機不單純。
我很有耐心地問他 LQQ OPERA，得到一陣一陣絞痛、痛了幾十年 (這裡是急診耶，來亂的?)、疼痛指數3分、突然間疼痛起來快要死掉 (我再一次確認是真的，而且VAS 3分，不是10分)、便秘時會誘發腹痛、緊張失眠時會加重症狀、一直這樣痛，從不會緩解 (可憐的孩子，這樣痛了10年)、伴隨全身虛弱，心悸，以及腹瀉 (??沒錯，前面是便泌，後面是腹瀉！)。這時候，我似乎有點眉目了。
做了一些衛教，開了一些檢驗單，請他去做檢查。
在等檢驗報告時，看他癱軟在候診椅上 (對不起，沒床可躺)，直嚷嚷快要死掉了...看來得下猛藥才是。
等著抽血檢驗報告出爐、腹部X光影像上傳之後，向病患解釋結果，突然間，眼睛透出精光，指著他的X光，
這個是黑黑的地方是不是 cancer (注意，是用英文)。不是，那是腸子裡的空氣，是正常的。
那小腸接大腸的位置呢 (指著左上腹，倒是和他疼痛的位置一致)。小腸接大腸是在右下腹 (我指給他看)，不是那裡！
那 duodenum 呢 (又講英文了)。我想，現在不是上課時間，我應該主導整個談話方向才是。如果你對人體構造有興趣，可以自己上網查一些資料，現在先解決你的腹痛問題。
可是現在不痛啊，醫師拜託一下，告訴我...告訴我...感覺開始耍賴。這點我倒是蠻清醒的，不為所動。
最後病患似乎死心了，從我後方繞過去。心中一驚，是不是要捅我ㄧ刀? 或勒我脖子? 腦中迅速回想病患的每個細微眼神及攜帶物品，應該沒有遺漏任何危險的訊號。
背後傳來懇求的聲音，對著跟診的實習醫學生，拜託她告訴duodenum在哪裡。也許現在的學生還有些尊師重道 (不敢拂逆老師的意見)，委婉地請他自己上網查一查，病患竟然回答
上網咖比掛急診貴??? XD
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