急診短講012 ─ 關於High dose PPI

 急診短講012 ─ 關於High dose PPI

 

針對非靜脈曲張的上消化道出血，常聽到要使用高劑量的PPI，至於高到多少，來看一下證據吧！

 

【先講結論：針對尚未執行上消化道鏡之前，有大量上消化道出血的病人，給予80mg PPI是個合理的選擇。做完上消化道鏡之後，針對非靜脈曲張的上消化道出血，給予PPI infusion (8 mg/hr for 3 days) 和 intermittent PPI (40 mg twice daily) 之間，沒有很大的差異。運用之妙，存乎一心。】

 

本文僅針對高風險的出血性潰瘍，包括 active bleeding (I), nonbleeding visible vessels (IIa, NBVV), and adherent clots (IIb) [ () 內為 forrest classification]

也就是P = high-risk bleeding ulcers (active bleeding, nonbleeding visible vessels, and adherent clots)

 

主要引用Review: An update on the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. [Gastroenterol Rep (Oxf). 2023 Mar 20:11:goad011.]

 

ACG guidelines [Am J Gastroenterol 2021;116:899–917.]

Based on 7 RCTs and high-quality evidence

I= high-dose PPI (defined as ≥80 mg daily for 3 days)

C= placebo or no treatment (沒有使用PPI或其他治療，這..沒有武德)

O= further bleeding (RR 0.43, 95% CI 0.33–0.56),

mortality (RR 0.41, 95% CI 0.22–0.79), surgery (0.42, 95% CI 0.25–0.71)

跟不治寮組比較，高劑量PPI顯然有壓倒性好處！

 

[JAMA Intern Med. 2014 Nov;174(11):1755-62.]

meta-analysis of 13 RCTs

I= Intermittent PPI therapy (40mg twice daily)

C= PPI infusion (80 mg bolus followed by 8 mg/hour infusion for 3 days)

O: all comparable

rebleeding within 7 days, RR 0.74 (0.52-1.06) 

need for urgent intervention, mortality, RBC transfusion, length of hospital stay.

跟高劑量PPI組比較，間歇性PPI組治療，有可匹配的效果！

 

[Aliment Pharmacol Ther 2013;38:721–8.]

meta-analysis of 13 RCTs comparing these two PPI regimens in patients with confirmed high-risk bleeding ulcers. 

I= Intermittent PPI therapy (40mg twice daily)

non-inferior to

C= PPI infusion (80 mg bolus followed by 8 mg/hour infusion for 3 days)

O: rebleeding, mortality, and urgent interventions.

間歇性PPI組治療效果，不劣於高劑量PPI組

  

 

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急診短講系列

急診短講系列

001 ─ PPI 療效比較

002 ─ 特殊急救術之高血鉀

003 ─ 特殊急救術之一氧化碳中毒

005 ─ PPI Dosage

006 ─ Sepsis Biomarker Time Trend

007 ─ GNB 抗生素敏感性測試

008 ─ 酒精中毒

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急診短講011 ─ 關於Na的一些事

急診短講011 ─ 關於Na的一些事

 

Sub1: 低血鈉矯正用

  定義：

  Hyponatremia: Na < 135 mEq/L

  Severe Hypo-Na: < 120 mEq/L

 

  輸液選擇：

  3% saline 100mL, Na 濃度 513 mEq/L, 100mL總量 51 mEq.

  0.9% saline 500mL, Na 濃度 154 mEq/L, 一瓶500mL總量 77 mEq.

    (稱不上 "normal" saline !)

  0.45% saline 500mL, Na 濃度 77 mEq/L, 一瓶500mL總量 38 mEq.

 

  非急性低血鈉，矯正速度應低於 8-10 mEq/L/day.

    (不適用於急性低血鈉病人 或 SIADH病因者)

  根據病人體液狀態、進食能力，選擇合適的 點滴濃度 及 輸液量。

  定時追蹤(q4至q8h)，再調整。

 

Sub2: 橫紋肌溶解症治療用

  定義：

  Rhabdomyolysis: CPK > 5 times the upper limit of normal OR > 1,000U/L

  Severe Rhabdomyolysis: CPK > 5,000U/L

 

  治療目標：

  Correction of volume depletion if present (本次主題僅討論輸液調配！)

  Prevention of intratubular cast formation

  (Volume overload 病人，可併用 利尿劑)

 

  輸液選擇：

  0.9% saline 500mL, Na 濃度 154 mEq/L, 一瓶500mL總量 77 mEq.

  0.45% saline 500mL, Na 濃度 77 mEq/L, 一瓶500mL總量 38 mEq.

  維持足夠排尿，0.5-3 mL/kg/hr (50-300/hr)，高齡者需保守一點。

 

  Severe Rhabdo 可加 Sodium Bicarbonate

  7% 20mL NaHCO3, 1 Ampoule 納含量 16.67 mEq (3 Ampoules = 50 mEq)

  1. 需留意沒有以下情況，才可用 NaHCO3.

    a. Hypocalcemia is not present,

    b. Arterial pH is less than 7.5,

    c. Serum bicarbonate is less than 30 mEq/L.

  2. 因含 Na, 慎選基本輸液類型, 以避免高血鈉。

    若以 0.45% Saline 500 mL 為基底，每瓶加 2 ampoule NaHCO3

    前者 Na 濃度 77 mEq/L, 後者濃度 66.7 mEq/L (2 Amp Na量 = 16.7*2 = 33.4 mEq / 0.5L = 66.7)

    合計 143.7 mEq/L.

  小結論，以 (0.45% saline + 2 Amp NaHCO3) 500mL 為一單位，給到足夠的輸液量。

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實證短講 搜尋策略

實證短講 搜尋策略

PubMed 自 2020 年起更換新介面，

關於搜尋多字字串的透明度(但複雜度)更高，

讓使用者不用費心使用同義字、單複數、英/美式詞彙的轉換，都自動處理好了，

我們只要用 advanced search 的 detail 功能確定一下，了解其背後邏輯即可。 

搜尋舉例：

urinary tract infection

PubMed 背後的(自動轉換)搜尋邏輯：

"urinary tract infections"[MeSH Terms] OR 

      【上段說明：MeSH term】

("urinary"[All Fields] AND "tract"[All Fields] AND "infections"[All Fields]) OR

      【上段說明：複數/一般搜尋】

"urinary tract infections"[All Fields] OR 

      【上段說明：複數/" "精確搜尋】

("urinary"[All Fields] AND "tract"[All Fields] AND "infection"[All Fields]) OR 

      【上段說明：原搜尋字/一般搜尋】

"urinary tract infection"[All Fields]

      【上段說明：原搜尋字/" "精確搜尋】

心得：使用直覺的搜尋字串即可，

1. 除非原搜尋字原型為複數，否則不用刻意用複數搜尋。

2. 在使用其他資料庫搜尋時，不確定有無提供此功能時，

    倒是可以參考此模式，以增加搜尋完整度！

3. 若要發表文獻，可以將完整的搜尋語法，寫入內文或附註文件中。

備註：

1. Advanced search details (直接看)

2. Advanced search 

download (存檔)

下載的文件為CSV格式，微軟 Excel 可以打開，

在 Search Details 那欄可以看到完整的語法。

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2020/10/11 10:23 AM

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急診短講010 ─ 尿毒出血的急性治療

急診短講010 ─ 尿毒出血的急性治療
(Emergent Treatment of Uremic bleeding)

1. 足夠的透析治療。

2. 校正貧血。

3. 抗利尿激素 (DDAVP)：可促使血小板中的 大分子 vWF 釋放，以暫時改善血小板凝血功能。作用快，效用時間達 4-8 小時。48小時內可反覆使用，但效用遞減。

4. 冷凍沉澱品 (cryoprecipitate)：富含 fibrinogen、factor Ⅷ、vWF、fibronectin、factor ⅩⅢ，可暫時校正相關凝血因子缺損引起的出血傾向，在 1 個小時發揮效果，持續達 18 小時。

5. 雌性素：建議 0.6 mg/kg 連續 5 天靜脈注射，開始效果可在 6 小時出現，反應高峰 5-7 天，可持續約 14 天。口服 50mg/ 天，持續 7 天亦可改善出血傾向，但持續時間較短 ( 約 7+4 天 )。口服雌性素一顆為 0.625 mg，以 60 公斤的人來說，一天要吃到 80 顆，臨床應用有困難！

治療同時，要積極尋找其他出血原因，並矯正之！

內容摘自：內科學誌 2011：22：40-47.

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