EBM 期刊討論 (2) - HES 對嚴重敗血症有效嗎?

臨床情境：

75歲男性，中風臥床，在安養中心因高燒及量不到血壓而送至急診，經初步評估及檢查，臆斷為敗血症休克，可能為泌尿道感染，或吸入性肺炎。因血壓不穩，這時你尋思該用何種輸液以進行急救? 該用晶質溶液 (crystalloid) 或是膠質溶液 (colloid) 呢?

聚焦的臨床問題：

P: septic shock or severe sepsis

I: colloid, hydroxyethyl starch

C: crystalloid, ringer’s lactate

O: mortality, renal outcome, coagulation profile

D: systematic review, randomized controlled trials

Q: therapy type

使用資料庫：

UpToDate, Medline (PubMed)

UpToDate:

Search terms: adult sepsis

Last updated 七月12, 2012

Summary and Recommendations:

... There are no data to support preferential administration of crystalloid or colloid (See 'intravenous fluids' above.) 未有足夠證據支持使用晶質溶液或膠質溶液較好

Intravenous fluids:

... We do not use hydroxyethyl starch or pentastarch. (cited major references: NEJM 2004, 2012, and 2008) 蝦咪，不建議使用HES！

PubMed:

Search results as below (advanced)

挑選主題相符的meta-analysis OR systematic review文章：1 & 2

也有找到麻吉的randomized controlled trials文獻：1&5 (就是UpToDate中NEJM 2012, 2008那兩篇，英雄所見略同嘛)

找到這麼多的參考資料，該如何挑選呢?

先看看有實證精神的資料庫 (在此指UpToDate) 如何寫，其中有談到2004, 2012, 2008的三篇 NEJM文章。

或是直接看最新的meta或SR的文章，也有2011 Ann Surg或2010 Crit Care的兩篇。

再來是上述meta或SR出品後 (2010後)，年代更新的RCT，那就是熱騰騰的2012 NEJM了！

評讀：

摘錄Ann Surg. 2011 Mar; 253(3): 470-83.的Table 4

標黃線的是2008 NEJM那篇的摘錄，使用HES 200/0.5和ringer's lactate比較，使用> 22 mL/kg/day的HES，其死亡的OR為3.08倍，95% 信賴區間1.78-5.37。

節錄Crit Care. 2010; 14(5): R191.的Figure 3, 4.

pool四篇文獻的結果，使用HES和control比

acute kidney injury的OR為1.92倍，95% 信賴區間1.31-2.81

mortality的OR為1.41倍，95% 信賴區間1.01-1.96 (險險沒跨過1，有顯著差異)

至於剛出爐的N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):124-34. 這邊就留待讀者自行細細體會。結論：對於嚴重敗血症的病患("P"atient population)，接受HES 130/0.42輸液復甦 ("I"ntervention)，相對於ringer's acetate ("C"ontrol)，有顯著較高的死亡風險及接受洗腎率("O"utcome)，有傾向(但統計上不顯著地)增高急性腎損傷及嚴重出血的發生率。

不能免俗地算一算NNH

第90天的死亡風險

  HES vs. ringer's acetate: 50.5% vs. 43.0%

  Absolute Risk Increase = 7.5%

  Number Needed to Harm = 1/ARI = 14

洗腎率 (短期)

  HES vs. ringer's acetate: 21.9% vs. 16.3%

  Absolute Risk Increase = 5.6%

  Number Needed to Harm = 1/ARI = 18

所以囉，HES該不該用，該用多少 (至少不能用大量)，該得好好思量一下。聽說Surviving Sepsis Campaign快要改版了，讓我們拭目以待。

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急性中風之血壓控制

配方建議：

Nicardipine (perdipine): 10 mg/10 mL/amp

● 滴注 2-5 mg/hr，每 5-15 分鐘調整 2 mg/hr (10 mL/hr) 直至治療目標，最大量 15 mg/hr

配法：5 amp in NS 200 ml, total 250 mL, 開始劑量 10-15 mL/hr, 最大量 75 mL/hr。

注意：建議使用 NS 做為調劑輸液，除非病人有發生低血糖風險！

注意：高齡病患考慮以較低劑量開始，以較緩和的調整為輔。

Labetalol (trandate): 25 mg/5 mL/amp

● 12.5 mg IVD 5 min，若未達治療目標，每 10 分鐘可用 25 mg 給予 IVD 10 min，總劑量不要超過300 mg (12 amp)。 或

● 滴注 2-8 mg/min，每 10 分鐘調整直至治療目標，總劑量不要超過 300 mg。

配法：12 amp = 60 mL, 開始劑量 24 mL/hr （總劑量有300 mg！）

注意：若病人心跳太慢，不可使用 labetalol！

另有降血壓神藥 nitroglycerin，多用於心因性高血壓急症 (ACS/HF)，另文詳述。 

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HBA1c 平均血糖估算表

Estimated Average Glucose Calculator

另外，Estimated Average Glucose Table 參考如下：

Give Me N = 5 腎梗塞

Renal Infarct 之 Give Me Five

2012 年 9 月 Am J Emerg Med 刊登了一篇
由以色列的 Meir Antopolsky 等人發表的回顧性文章 (收錄年：1999-2009)，
題為"腎臟梗塞的十年急診經驗及文獻回顧"

在繁忙的急診時空內，要快速診斷腎臟梗塞，需有過人的警覺及經驗，簡單地說，如果符合下列五項指標，就得高度懷疑：(姑且稱之為 Renal Infarct 之 Give Me Five)

Flank Pain, Nausea/Vomiting, elevated LDH, Hematuria, Af

其中 flank pain (93%) 不稀奇，血管都塞死了，哪有不痛的道理，倒是 LDH 升高，竟也有 95% 之譜，實在值得注意！

當然啦，腎臟梗塞大多有這五大症狀 (60% - 95%)，但是有這五大症狀是不是就是腎臟梗塞，就不敢這麼確定了 (沒有機率數字可以佐證)，運用之妙，存乎一心。

來源：Am J Emerg Med. 2012 Sep;30(7):1055-60. PMID: 21871764.

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ACLS 之 5H5T

ACLS 在急救卡關時，常會拿出個法寶 -- 5H5T 來闖關一下，不過常常事與願違。

今兒個就來談談如何 5H5T。

話說前幾代指引中，以 6H6T 來做鑑別心臟停止原因的口訣，殊不知多過 5 項口訣就超出腦容量而難以記憶，所以呢，常常上完課就還給老師，甚至撐不到考試！

從 2010 年以後的 ACLS 指引中，H 和 T 各減一項，刪除了 hypoglycemia 及 trauma。

先看 5H5T 到底所指為何? (如下圖)

倘若發生窄 QRS 的 PEA，可能代表的涵意為：心臟在做垂死掙扎。本尊心臟沒啥大問題，而是道友 (鄰居) 出事。例如低血容、心包膜填塞、張力性氣胸、或肺栓塞。(如下圖)

其相對應的治療，以藍字表示，請自行參閱。

需要額外記住的是 ─ 張力性氣胸及心包填塞，其餘只需依標準急救流程，先救活後再說。低血容上 IVs 用力輸液；肺栓塞也得等 ROSC 之後才能做電腦斷層血管成像確診。

真要注意的是 on 上 endo 時確實聽聽兩側的呼吸音，調整深度後若有一側聽不見，可用超音波確認一下是不是氣胸，就可以下手治療了；
至於心臟超音波，我習慣例行去看一下心臟動得如何，心裡先有個底，至於看有沒有心包填塞，倒是其次了。

倘若發生寬 QRS 的 PEA，可能代表的涵意為：心臟因為內傷而快掛了。包括缺氧、高血鉀、酸中毒、低體溫、心肌梗塞、中毒/藥物過量。(如下兩張圖)

其相對應的處置，以紅字表示，請自行參閱。

需要記住的是 ─ 高血鉀，其餘只需依標準急救流程，先救活後再說。
缺氧把 airway 顧好。酸中毒幾乎會出現在所有的心臟停止病患中，沒啥鑑別性。低溫在台灣機會很低。MI 也得等 ROSC 之後才能做心導管確認。中毒是有可能，但...

所以要能認出病人有腎功能不好 (舊病例、過去腎功能、外觀皮膚暗沉、有洗腎管路等)，加上突發心肺停止，當成高血鉀先給予治療，也只是剛好而已。

所以 1H2T* 應該是除了高品質的 CPR 之外，少數能有特殊治療可著力之處的病因！
(* 高血鉀、張力性氣胸、心包填塞)


附註：高血鉀原因及治療
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