實證醫學私塾

本舖 Since 2011-0912 07:45

1a. 自修學習 ─ 實證急診實務課程，課前閱讀以備課堂討論
    實證醫學之臨床實務運用 Scenario (Apr 2019)

1b. 課前提問練習
    臨床問題提問單紙本 (Feb, 2018)、網路填答   
    不知道怎麼問問題，參考 實證醫學大哉問。

2a. CAT 空白表單、CAT 填寫注意事項 (Feb 2018)
    點擊標題連結檔案，版權所有，但請放心盡量使用，熟能生巧嘛...
    使用時機：初學實證醫學、登錄學習護照之用、走過實證想留下痕跡
2b. 實證病例期刊報告 評分單 (Aug 2019)

    (i)  治療類文獻評核【簡版】指引

    (ii) Critical Appraisal Skills Programme (CASP) 評核指引【進階】
        翻譯本：隨機對照研究評核單、系統性回顧評核單

3a. 實證陷阱病例報告、實證導向專題報告
3b. 進階實證技能繼續教育(工作坊/研討會)

4. 實證競賽(技能/應用)、系統性回顧文獻發表、臨床品質改善專案。

5. 獨力教導 1-4 項相關知識及技能。

更多內容，請參考"實證醫學百寶箱"、"實證醫學私塾 (II)"

FAQ: 當發現的實證資料，和老師照護病人的方法不一樣時，該怎麼辦?
Ans: 從實證醫學三要素 (3E) 來看，實證資料只是其中之一，
  需確認證據的病人族群是否和臨床病人診斷一致，有沒有牛頭不對馬嘴；
  接著要看臨床經驗，老師有一套行之有年的有效處理模式，
    只要病人預後OK，無所謂對錯，只是比較難以仿效。
  最後考慮臨床情境/病人期望，是否有現實考量 (個人喜好、經濟因素等)。
  當然，若有疑問，以病人的照護品質為出發點，那就直接問老師：
  「我有找到一份資料，和老師照護病人的方式不太一樣，
      是否我找的資料不適用，請老師指點...」
  老師應該知道你要問甚麼！

...

實證醫學大哉問

實證醫學 3E4Q5A 中
5A 的第一個 A = Ask 大哉問！
問聚焦的、臨床上可以回答的問題。

需先釐清問題的型式，包括：

PICO (治療、預防)
  P: patient, population, problem...
      需考量精確的定義、嚴重度、分類、期別...等
  I: intervention
      所關注的介入措施，包括方式、劑量、期間...等
  C: comparison
      比較的介入措施，包括方式、劑量、期間...等
      如果沒有，仍需依當時之標準程序處置
      是否有 placebo 或 sham procedure
  O: outcome
      major/primary: 病人在乎的結果，例如死亡、殘障失能等
      minor/secondary: 較輕微或罕見結果、或是檢驗數值等。
      adverse effects: 介入的副作用
      complications: 疾病的併發症   

PEO (病因、危害)
  P: patient, population, problem...
  E: exposure
      暴露的強度、期間、劑量...等
  O: outcome 

PIRD (診斷)
  P: patient, population, problem...
  I: index test
  R: reference test
      參考標準，或稱黃金標準
  D: diagnostic test accuracy
      sensitivity, specificity, positive and negative likelihood ratio
      ROC curve

CoCoPop (發生率、盛行率)
  Co: condition
      disease, symptom, event, factor...
  Co: context
      geographical, community, cultural...
  Pop: population


...

急診短講001 ─ PPI 療效比較

急診短講001 ─ PPI 療效比較

PPI (proton pump inhibitors) 這麼多種，療效都差不多嗎?

背景知識 [Ref 1]
1. 逆流性食道炎病人，若要達到良好的傷口癒合效果，
    每日胃內 pH 值大於 4 的時間需達 16 小時以上 (16/24 = 67%)。
2. 消化性潰瘍病人，，若要達到良好的傷口癒合效果，
    每日胃內 pH 值大於 3 的時間需達 16 小時以上 (16/24 = 67%)。

正文 [Ref 2]
附表為使用各種 PPI 時，胃內 pH 值大於 4 時，佔每日時間的百分比比較

若要達到 67% 的每日抑酸 (gastric pH > 4) 時間，
一天使用一次，有 esomeprazole 40mg 可以達到要求。
有一篇 omeprazole 40mg 勉強可以達標。

一天若使用兩次，pantoprazole (40mg) 和
lansoprazole (30mg) 勉強可以達到要求。
esomeprazole (40mg) 可達 80% 以上時間。

提供各位在使用時的參考。需提醒的是，這些藥應該都是原廠藥，
使用非原廠藥時需考慮 Bioavailability 和 Bioequivalence，
就不是今天的主題了。

Ref 1: Bell NJ, Burget D, Howden CW, et al. Appropriate acid suppression for the management of gastrooesophageal reflux disease. Digestion 1992;51(Suppl 1):59–67. [PubMed: 1397746]

Ref 2: Kalaitzakis E, Bjornsson E. A review of esomeprazole in the treatment of gastroesophageal reflux disease (GERD). Ther Clin Risk Manag 2007;3:653–663. [PubMed: 18472988]


參考：急診短講 ─ PPI Dosage
...

實證醫學 5A (五之)

執行實證醫學五步驟，簡稱 5A，堪稱實踐 EBM 的標準作業流程！

詳如下圖：

第一個 "問" 不是隨性問任何問題，需聚焦於可以回答的問題！

在型式上以 PICO-D 呈現。

基本上，需對這個臨床問題有某種程度的認識，

才能用 EBM 來解決臨床問題。

那...如果是初學者呢？

那得先用 PBL 學習法，先具備基本知識，才能用 EBM。

如下圖所示，

初學者大部分獲取知識的學習法會用 PBL，以知悉基礎的 5W1H，

少部分用 EBM，釐清並聚焦於特定的臨床問題。

進階學習者或專業人士，比較大的比例會用到 EBM 模式。

但是，遇到不熟悉的領域，還是得按部就班從 PBL 開始。

術業有專攻，切忌不懂裝懂，失之毫厘謬以千里！

所謂溫故知新，常常也有 "知新溫故" 的驚喜！

自古即有 "實證" 之求學之道：學問思辨行！

詳見《中庸》第二十章，姑且稱之 "五之"。

博學之：廣博的學習=background knowledge (PBL)

審問之：詳細的求教=ASK answerable question

慎思之：慎重的思考=critically APPRAISE (Valid)

明辨之：明白的辨別=level of evidence, GRADE (Impact)

篤行之：切實的執行=APPLY to your patients (Practice)

各有所指，可收互補參酌之效！

更多內容，請參考：實證醫學核心內容

...

NSAID CV Risk Comparison

From: http://www.medscape.com/viewarticle/827965?src=wnl_int_edit_tp10&uac=130115BZ#3

...

白蛋白的妙用-肝硬化

白蛋白的妙用-肝硬化

參考資料：Albumin: pathophysiologic basis of its role in the treatment of cirrhosis and its complications. Hepatology. 2013 Nov;58(5):1836-46.

簡介

1. 佔血漿蛋白的 50%。
2. 由肝臟合成，每天 10-15 公克。
3. 30-40% 待在血管內。其他由微血管跑到組織間液 (約 50%)，再由淋巴系統 (10-20%) 流回血管內。
4. 健康人的半衰期約 12-19 天。

白蛋白的生物功能

1. 血漿滲透壓。帶負電，可以吸引鈉離子，順便帶進水分子。貢獻 75% 的血漿滲透壓。

2. 結合、儲存、運送多種物質。包括藥物、膽紅素、膽酸、賀爾蒙、金屬離子、陽離子、長鏈脂肪酸、甲狀腺素、一氧化氮、內毒素、其他細菌產物 (例：G-like 白蛋白鍵結分子)

3. 抗氧化。白蛋白的巰基 (thiol group) 佔細胞外巰基 80%，可以清除不同的氧化 (oxidative) 和亞硝化反應物質 (nitrosative species)。Albumin-heme 複合物可以提供脂肪抗氧化的作用。

4. 免疫調節。(in vitro, 試管實驗) 內毒素結合能力。(ex vivo, 細胞實驗) 增加細胞內 glutathione 濃度、調節 NF-kB 活性、抑制 TNF-a 上調 VCAM-1 和 NF-kB 活性。總結：抑制發炎及氧化壓力損傷。

5. 藉由與細胞外介質的交互作用，維持微血管完整及調節通透性。超過 50% 的白蛋白存在於細胞外間質。

6.  結合一氧化氮形成 nitroalbumin，具血管擴張及抑制血小板凝集作用。

7. 穩定血管內膜。血管內膜會因發炎、氧化壓力而失衡。白蛋白可因上述功能調節之而使穩定。

讓證據來說話

1. 自發性細菌腹膜炎 (SBP)

參考 (2013) Clin Gastroenterol Hepatol, 11:123-130. 的統合分析研究，包含 4 個獨立的隨機對照試驗，總共有 288 位病人。沒有異質性，沒有發表偏差。

P: spontaneous bacterial peritonitis
I: albumin + standard treatment (including non-nephrotoxic antibiotics)
C: placebo (3 trials) or artifical colloid (1 trial) + standard treatment
O: incidence of mortality and  renal impairment

死亡率：
EER = 23/144 = 0.160
CER = 51/144 = 0.354
RR = 0.451, ARR = 0.194, NNT = 6 (95% CI 4-11)

腎損傷：
EER = 12/144 = 0.083
CER = 44/144 = 0.305
RR = 0.273, ARR = 0.222, NNT = 5 (95% CI 4-8)

2. 肝腎症候群 (HRS)

參考三篇隨機對照研究文章，單篇病例數 46 - 56 位。
全部使用和單用白蛋白比較。
P: hepatorenal syndrome
I: albumin + terlipressin (聯合策略)
C: albumin + placebo (單用)
O: incidence of mortality and  renal impairment

三篇皆對腎功能改善有幫助。
只有一篇對改善死亡率有幫助。

3. 放腹水引起的循環功能障礙 (PICD)

參考 (2012 April) Hepatology, 55(4):1172-81. 的統合分析研究，包括 17 篇獨立的隨機對照試驗，總共收錄 1,225 位病人。沒有異質性，沒有發表偏差。

P: patients with tense ascites.
I: albumin
C: no albumin or other artificial colloids (dextran, gelatin, HES, hypertonic saline)
O: postparacentesis circulatory dysfunction, hyponatremia, and mortality.

放腹水後循環功能障礙 (PICD)
  OR = 0.39 (95% CI 0.27-0.55)
  EER = 58/386 = 0.150
  CER = 148/471 = 0.314
  RR = 0.478, ARR = 0.164, NNT = 7 (95% CI 5-10)
  次族群分析 (dextran, gelatin, HES, hypertonic saline) 同樣顯著減低風險！

低血鈉
  OR = 0.58 (95% CI 0.39-0.87)
  EER = 39/458 = 0.085
  CER = 86/557 = 0.154
  RR = 0.552, ARR = 0.069, NNT = 15 (95% CI 10-34)

死亡率
  OR = 0.64 (95% CI 0.41-0.98 很接近 1，差異不大！)

...

實證醫學的最後一塊拼圖

實證醫療照護之轉譯 (Translation Science)

從未被滿足的知識需求開始，「科學家」努力發現新的知識，

克服了第一個障礙 (Gap 1，見下圖)。

「臨床實驗家」將發現的新知運用在臨床上，產生了眾多的臨床證據，

穿越了第二個障礙 (Gap 2)。

行動派的醫療照護專業人員們，如何跨越 Gap 3 這個鴻溝，向前邁進...

就讓「轉譯科學家」來告訴你們...有何對策！

糾團參加：國際醫學教育研討會—如何將臨床實證轉譯為醫療實務：
跨越障礙●前進對策

研討會相關訊息：http://www.taipeivghfdc.org/medu2013

...

實證醫學 - 轉譯科學

實證醫療照護之轉譯
Translation Science

實證醫學自從 1992 年加拿大 McMaster University 的
Gordon Guyatt 所創建的「EBM Working Group」以來，
開始嶄露頭角。

到了 1996 年，David Sackett 對實證醫學的涵義做了明確的定義。

時至 1997 年，牛津大學衛生科學研究院院長 Muir Gray 爵士著書立論，
奠定實證醫學的總體思想架構：實證醫學是關於如何遵循科學證據，
進行一切醫療照護系統活動的科學。實證醫療照護於焉成形。

那...今天的主題 - 「轉譯科學」要唱甚麼新戲?

從未被滿足的知識需求開始，「基礎科學家」努力發現 (Discovery)
新的知識，克服了第一個障礙 (Gap 1，見附圖)。

「實驗家」將發現的新知運用在臨床上，產生了眾多的臨床證據
(Evidence)，通過了第二個障礙 (Gap 2)。

「臨床科學家」使用這些證據，並發展特殊的評析工具來統合這些證據，
希望能跨過第三個障礙 (Gap 3)，讓知識能轉譯並運用於臨床之上。

統合證據產生了，臨床指引成型了，醫療政策制定了，醫療照護體系就圓滿了！

可是，Gap 3 這個鴻溝，如何跨越，有何前進對策?

這個答案，即將揭曉！

請參加：國際醫學教育研討會—如何將臨床實證轉譯為醫療實務：跨越障礙●前進對策

研討會相關訊息：http://Now.to/7bk6 或 http://www.taipeivghfdc.org/medu2013。

...

EBM 期刊討論 (3) - 顱內出血需使用抗癲癇藥嗎?

顱內出血病患需預防性使用抗癲癇藥嗎?

臨床情境：
57歲男性，因頭痛合併左側肢體無力至急診求診。頭部電腦斷層顯示右側丘腦(thalamus)出血，估計出血量4mL。會診神經外科後，建議控制血壓，及使用預防性抗癲癇藥物。你的疑問：腦內出血病患都需要使用預防性抗癲癇藥物嗎?
(血壓控制請參考：急性中風血壓控制)

聚焦的臨床問題：
P: intracerebral hemorrhage OR intracranial hemorrhage
I: anti-epileptic drugs, levetiracetam (keppra, 神經外科醫師建議用藥)
C: placebo control
O: mortality, convulsion rate, adverse effect
D: systematic review, randomized controlled trials
Q: therapy/prevention type

使用資料庫：
UpToDate, National Guideline Clearinghouse, Medline (PubMed)

UpToDate:
Search terms: adult intracerebral hemorrhage
挑選條目：Spontaneous intracerebral hemorrhage: Prognosis and treatment
Last updated 六月27, 2012

Seizure prophylaxis and treatment:
... If a seizure occurs, appropriate intravenous antiepileptic drug (AED) treatment should be administered to prevent recurrent seizures. (發生癲癇，當然需要使用抗癲癇用藥，和我的病人情況不一樣)
... While some experts suggest a brief period of AED prophylaxis soon after ICH onset as a potential means of reducing the risk for early seizures in patients with lobar hemorrhages. (2007 AHA/ASA指引：專家意見指出，大葉腦出血病患，使用抗癲癇藥物，為降低早期癲癇風險的可行方式)
... 2010 guidelines recommend against prophylactic use of AEDs. (2010 AHA/ASA指引：不建議預防性使用抗癲癇藥物)

哇哇...那到底需不需要用AED(抗癲癇藥物)?

既然UpToDate引用的兩個指引意見相左，所以就來找找原始Guideline到底怎麼寫...

Google搜尋National Guideline Clearinghouse
Search term: intracerebral hemorrhage

挑選條目：(第一條)
Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults. 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. 2007 Jun. NGC:005680

在Recommendations for Initial Medical Therapy段落

Class I
2. Appropriate antiepileptic therapy should always be used for treatment of clinical seizures in patients with ICH (Class I, Level of Evidence B).
發生癲癇，需要使用抗癲癇用藥，建議等級Class I，證據等級B，意思是：證據等級中等 (來自單篇隨機或非隨機對照研究的結果)，治療效果一致且顯著。

Class II
5. A brief period of prophylactic antiepileptic therapy soon after ICH onset may reduce the risk of early seizures in patients with lobar hemorrhage (Class IIb, Level of Evidence C).
腦內出血時，短期間使用預防性抗癲癇藥物也許可以降低早期癲癇的發作，建議等級Class IIb，證據等級C，意思是：證據等級低 (來自專家意見的結果)，治療效果較不一致或不顯著。

在guideline最後的NGC Status說明此guideline歷經Mar 2008, Dec 2008, May 2009, July 2010的更新。其中抗癲癇治療在2010有更新。

加上建議等級及證據等級之後，似乎明瞭不少！

使用PubMed搜尋一下吧。
前面資料庫及guideline所使用的最新文獻只到2010年，所以使用PubMed的重點，就是2010以後的高品質文獻！
搜尋結果如下，

找到主題相符的三篇文章，結果如下，

小評讀一下：

#1. Are post intracerebral hemorrhage seizures prevented by anti-epileptic treatment? Epilepsy Res. 2011 Aug;95(3):227-31. PMID: 21632213.

P: non-traumatic, non-aneurysmatic spontaneous intracerebral hemorrhage (SICH) 自發性腦出血
I/C: valproic acid (VPA) or placebo (Pbo) immediately after a SICH for 1 month
O: occurrence of seizures, neurologic outcome (NIHSS) @ 1 year
D: prospective randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial

N =72, VPA =36, Pbo =36
癲癇總發生率21%，兩組間發生率無顯著差異，但VPA可減少早期癲癇。
VPA可以改善NIHSS分數。
缺點：病例數太少。

#2. Prospective, randomized, single-blinded comparative trial of intravenous levetiracetam versus phenytoin for seizure prophylaxis. Neurocrit Care. 2010 Apr;12(2):165-72. PMID: 19898966.

P: severe traumatic brain injury (sTBI) or subarachnoid hemorrhage 外傷性腦出血
I/C: iv levetiracetam (LEV) vs. iv phenytoin (PHT) 2:1 ratios
O: seizure occurrence (diagnosed by cEEG), Disability Rating Scale score @ 3 months, Glasgow Outcomes Scale score @ 6 months, mortality, side effects
D: prospective, single-center, randomized, single-blinded comparative trial

N =52 (89% sTBI), LEV =34, PHT =18
LEV vs PHT
早期癲癇: 14.7% vs 16.7% 無顯著差異
6個月癲癇: 5% vs 0% 無顯著差異 (咦...)
長期預後較好 (DRS score, GOS score)
死亡率: 41% vs 22% 無顯著差異 (哇......)
腸胃副作用較高。
缺點：病例數更少，和我的病人不符，死亡率有偏高傾向！

#3. Prophylactic antiepileptic drug use is associated with poor outcome following ICH. Neurocrit Care. 2009;11(1):38-44. PMID: 19319701.

P: patients within 6 h of the onset of acute ICH (placebo arm of Cerebral Hemorrhage and NXY-059 Trial)
I/C: early prophylactic antiepileptic drugs (AEDs)
O: poor modified Rankin Scale of 5 or 6 (severely disabled or dead) @ 90 day
D: international multicenter randomized trial >> clinical trial cohort

N =295, 腦出血量中位數14.9 (IQR 7.9-32.7); 平均數23.3 (SD 22.8) ml
癲癇發生率1.7%，第90天嚴重預後(mRS 5 or 6) 28%
早期預防抗癲癇藥物使用於8%的病人，這群病人嚴重預後風險較高 (OR 6.8; 95% CI: 2.2-21.2)
缺點：非隨機對照，僅為控制組世代的病例對照研究，易有選擇性偏差。

那到底要不要使用預防性抗癲癇藥物?
1. 發生癲癇就需治療。
2. 專家建議 (神外)，畢竟病患是他們照顧。
3. 證據說話：要看病患族群(自發性vs外傷性出血)，癲癇發生率(地區流病調查)，選用藥物來看。
第一篇癲癇預防無啥效，但長期預後好。第二篇是外傷病患，不符所需。第三篇使用藥物反而預後差。

眾說紛紜何時了? 大家看著辦吧！

...

EBM 期刊討論 (2) - HES 對嚴重敗血症有效嗎?

臨床情境：

75歲男性，中風臥床，在安養中心因高燒及量不到血壓而送至急診，經初步評估及檢查，臆斷為敗血症休克，可能為泌尿道感染，或吸入性肺炎。因血壓不穩，這時你尋思該用何種輸液以進行急救? 該用晶質溶液 (crystalloid) 或是膠質溶液 (colloid) 呢?

聚焦的臨床問題：

P: septic shock or severe sepsis

I: colloid, hydroxyethyl starch

C: crystalloid, ringer’s lactate

O: mortality, renal outcome, coagulation profile

D: systematic review, randomized controlled trials

Q: therapy type

使用資料庫：

UpToDate, Medline (PubMed)

UpToDate:

Search terms: adult sepsis

Last updated 七月12, 2012

Summary and Recommendations:

... There are no data to support preferential administration of crystalloid or colloid (See 'intravenous fluids' above.) 未有足夠證據支持使用晶質溶液或膠質溶液較好

Intravenous fluids:

... We do not use hydroxyethyl starch or pentastarch. (cited major references: NEJM 2004, 2012, and 2008) 蝦咪，不建議使用HES！

PubMed:

Search results as below (advanced)

挑選主題相符的meta-analysis OR systematic review文章：1 & 2

也有找到麻吉的randomized controlled trials文獻：1&5 (就是UpToDate中NEJM 2012, 2008那兩篇，英雄所見略同嘛)

找到這麼多的參考資料，該如何挑選呢?

先看看有實證精神的資料庫 (在此指UpToDate) 如何寫，其中有談到2004, 2012, 2008的三篇 NEJM文章。

或是直接看最新的meta或SR的文章，也有2011 Ann Surg或2010 Crit Care的兩篇。

再來是上述meta或SR出品後 (2010後)，年代更新的RCT，那就是熱騰騰的2012 NEJM了！

評讀：

摘錄Ann Surg. 2011 Mar; 253(3): 470-83.的Table 4

標黃線的是2008 NEJM那篇的摘錄，使用HES 200/0.5和ringer's lactate比較，使用> 22 mL/kg/day的HES，其死亡的OR為3.08倍，95% 信賴區間1.78-5.37。

節錄Crit Care. 2010; 14(5): R191.的Figure 3, 4.

pool四篇文獻的結果，使用HES和control比

acute kidney injury的OR為1.92倍，95% 信賴區間1.31-2.81

mortality的OR為1.41倍，95% 信賴區間1.01-1.96 (險險沒跨過1，有顯著差異)

至於剛出爐的N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):124-34. 這邊就留待讀者自行細細體會。結論：對於嚴重敗血症的病患("P"atient population)，接受HES 130/0.42輸液復甦 ("I"ntervention)，相對於ringer's acetate ("C"ontrol)，有顯著較高的死亡風險及接受洗腎率("O"utcome)，有傾向(但統計上不顯著地)增高急性腎損傷及嚴重出血的發生率。

不能免俗地算一算NNH

第90天的死亡風險

  HES vs. ringer's acetate: 50.5% vs. 43.0%

  Absolute Risk Increase = 7.5%

  Number Needed to Harm = 1/ARI = 14

洗腎率 (短期)

  HES vs. ringer's acetate: 21.9% vs. 16.3%

  Absolute Risk Increase = 5.6%

  Number Needed to Harm = 1/ARI = 18

所以囉，HES該不該用，該用多少 (至少不能用大量)，該得好好思量一下。聽說Surviving Sepsis Campaign快要改版了，讓我們拭目以待。

...

好用的 Systematic Review 簡介

1. Introduction to Systematic Reviews
    Authors:
    Elizabeth O'Connor, Ph.D.
    Evelyn Whitlock, M.D., M.P.H.
    Bonnie Spring, Ph.D., ABPP

2. Introduction to Systematic Reviews and Meta-Analyses (Model 10.1)
    From: Evidence-Based Practice Online Course,
    College of Public Health,
    College of Education,
    The University of Georgia. 【失聯中...】

3. Introduction to Systematic Reviews and Meta-Analyses (EPID 757)
    From: Open.Michigan

...

嚴格評讀：隨機對照試驗

治療類文章的嚴格評讀 (參考 百寶箱 說明)

研究的結果有效嗎? (內在效度 RAMbo)

R- 病患分派是隨機的嗎?
"集中式電腦隨機分派"最理想，通常使用於多中心研究。較小的試驗可以採用"獨立"人員 (例：醫院藥局) 來主導隨機分派過程。
在哪找：從文獻"方法"段落可以找到病患如何被分派，以及隨機過程是否隱蔽。

R- 試驗開始組間特性是類似的嗎?
如果隨機分派奏效，不同組間特性應該相似。當然越一致越好。應該是有一些跡象表明群體之間的差異是否有統計上差異 (即p值)。
在哪找：從"結果"段落中可以找到"Baseline Characteristics"表格，比較組間在不同變數間的分布差異，是否有不平衡，特別是 會影響預後的因子 (例如年紀、危險因子等)。如果沒有，在"結果"段中可以找到"在不同組別中的不同變數分布是相似的"這一類的說明。

A – 除了被分派的介入治療外，其他治療方法是客觀一致的嗎?
除了介入治療措施之外，其他額外措施 (標準治療或檢驗) 在不同的組別患者之間應該一致。
在哪找：從"方法"段落中找追蹤計畫，是否有允許額外的治療等。從"結果"段落中找實際的執行情形。

A – 是否所有接受分派的病患都列入計算嗎? 而且依其隨機分派的組別進行分析?
失去追蹤的數量應該降至最低，理想上應少於20%。然而，若發生預後指標的數量很少 (發生率低)，即使是少數的病患失去追蹤，也會產生顯著偏誤。所有接受隨機分派的病患，都應進入分析-"意向治療分析"。
在哪找：從"結果"段落中應該說明有多少病患接受隨機分派 (例如收案流程圖) 以及有多少病患進入分析。需釐清失去追蹤的數量(比率)及理由，以及在不同組別之間，是否不一致。

Mbo- 成效測量是客觀的嗎? 或病患和醫師對接受何種治療保持盲化嗎?
理想的研究應該是"雙盲"的，也就是病患和觀察者不知道治療的分派情形。如果預後是"客觀的" (例如死亡)，盲化就比較沒關係。如果預後是"主觀的" (例如症狀或功能)，對評估者的盲化就非常重要！
在哪找：首先，從"方法"段落中找是否有保持盲化的具體作為，例如使用外觀一致的安慰劑或假治療。其次，"方法"段中應該說明如何評估預後，以及評估者是否知悉病患治療分組。

結果為何? (重要性)

1. 治療效果有多顯著?

相對風險 (RR) = "治療組發生風險" 除以 "控制組發生風險"
相對風險告訴我們，治療組相對於控制組，有多大可能的倍數發生這樣的預後結果。相對風險為1表示兩組之間沒有差異，也就是沒有治療效果。相對風險 <1表示減少發生此預後的風險。相對風險 >1表示增加發生此預後的風險。

絕對風險降低值 (ARR) = "控制組發生風險" 減去 "治療組發生風險"
也稱做絕對風險差異 (absolute risk difference, RD)
絕對風險降低告訴我們，在兩組之間事件率的絕對差值，並指出在基準風險和治療效果間的差異跡象。
絕對風險降低值為 0 時意謂兩組之間沒有差異，也就是沒有治療效果。

相對風險降低值 (RRR) = "絕對風險降低值" 除以 "控制組發生風險"
另一個計算方式 = 1 減 "相對風險"
相對風險降低為相對風險的補充衍伸，可能也是最常用的治療效果指標。它告訴我們治療組和控制組間，預後風險降低的比率。

益一需治數 (NNT) = 絕對風險降低值 (ARR) 的倒數 = 1/ARR
益一需治數為使用此治療方式及期間，每治療多少位病患，可以額外減少一位發生不良預後的結果。在某種程度上，可以看益一需治數的大小，來看其臨床上的重要性。但需要權衡益一需治數和治療危害或副作用 (害一需治數, NNH) 的輕重。

2. 治療效果的估計有多精確?

在母全體中，並不知道真實發生的預後風險有多高。因此我們所能做的，即是從研究樣本來做最佳估計。此數值稱之為點估計。我們可以看點估計值的信賴區間 (CI) 來判斷此數值和真實數值之間有多接近。如果信賴區間相當窄，我們可以有信心地說這個點估計值可以精確地反映真實母群體的情況。信賴區間也可以提供結果是否具有統計意義。倘若一個不具療效的觀測值落在95% 信賴區間之外，我們可以說這結果在 p = 0.05時具統計差異。倘若另一個不具療效的觀測值落在95% 信賴區間之內，這結果不具統計差異。

這樣的結果對照顧我的病患有幫助嗎? (外在效度/ 可應用性)
在決定應用該篇文獻結果至你的病患時，你應該先問的幾個問題：
1.是否我的病患和文獻中收錄的病患有很大的差異，以至於不能運用到我的病人身上?
2. 這樣的治療適用於我的醫療環境嗎?
3. 這樣的治療對我的病患而言，潛在好處多於潛在壞處嗎?

...

實證醫學證據等級表2011完整翻譯版

說明請見 連結

...

實證醫學證據等級表2011治療類翻譯版

完整說明參考連結
...

實證醫學證據等級表2011版

牛津大學實證醫學中心發布的證據等級表，自 1998 年推出後好評不斷，一直是大夥兒參拜的黃金標準。雖然 2009 有做一些小更動，不過大架構也沒怎麼變。終於...

在 2011 年 9 月做了一個石破天驚的大改版，讓眾多信徒瞪大眼睛、仔細端詳，看看能不能參悟出箇中的神蹟！

新版證據等級表，請參詳：Oxford Centre for EBM 2011 Level of Evidence

本文僅就治療類問題說明重大的變革之處，就是 Does this intervention help? (Treatment Benefits) 的那一橫列。

Level 1 evidence 只剩 systematic review of randomized trials 及 n-of-1 trials

Individual randomized trial (單篇 RCT) 被降階至 level 2 evidence，另外 observational study with dramatic effect (不知怎樣才算 dramatic ? ) 也是 LoE 2。

所以 non-randomized controlled cohort (世代研究) 自然被往下擠至 LoE 3。

那 case-series, case-control studies, or historically controlled studies 只好擠在一起，同列 LoE 4。嗚嗚嗚，目前發表過的文章中，原本的 case-control 還搭得上 LoE 3，現在已淪落至 LoE 4 了。

最後的 LoE 5 為 mechanism-based reasoning，可能是生理病理現象的推演、動物實驗的結果、或僅是專家意見了。

綜觀之，學海無涯，不進則退。只有 RCT 的系統性回顧維持原證據等級，世代研究、病例對照研究都退一級，系列病例報告、專家意見等退無可退，留在原地。

事情還沒了，如果研究品質差、不精確 (95% 信賴區間太大)、效果太小 (effect size is very small)、或是 PICO 和我們的臨床情境不盡相符...證據等級都會遭到降級！反之，如果效果卓著 (large or very large effect size, 那到底要多大? 自由心證?)，證據等級就可升級！

所以在判斷證據等級時，要心無罣礙，無有恐怖，遠離顛倒夢想，究竟涅槃...才是病患之福！

附註：
2011 治療類翻譯連結  完整翻譯連結
1998 證據等級表 (舊版)
...

實證醫學百寶箱

1. 實證醫學核心內容：3E4Q5A
  治療、診斷類問題之實證醫學臨床運用，參考 實證醫學私塾 之條目 1.

2. 5A 的第一個 A = Ask (大哉問)

3. 5A 的第二個 A = Acquire (取得文獻)
  搜尋文獻的方法，依使用者不同，可參考 "實證醫學私塾 (II)" 1~3

4. 5A 的第三個 A = Appraisal (評讀文獻)
  4a. 嚴格評讀表單的泰斗，首推 牛津大學實證醫學中心 ，
    有經典的評讀工作表，包括系統性回顧、診斷、預後、
      及隨機對照試驗 (使用說明、中文翻譯)
    還有形形色色的計算器，包括 2 * 2 表格、互動式列線圖表、
      信賴區間計算器、及風險比值計算器等，請自行參考。
  4b. 經典的評估工具：Critical Appraisal Skills Programme
    (CASP) 包括 RCT (RCT中文翻譯版), SR (SR中文翻譯版),
    質性、病例對照、診斷、世代、經濟評估、臨床預測法則等，
    尤其是前兩種評讀工具，初學者一定要朝拜一下！
  4c. 上述工具如果已經使用熟練，熊熊之間想來個 review 一下，
    University of South Australia 的 Critical Appraisal Tools
    大補帖，應該幫得上忙。

5. 證據等級表，可參考 2011年英文版說明 及 中文翻譯版。
    另可連結最常用之 2011 治療類翻譯。

...

實證醫學證據等級表(4Q)

部分中文翻譯：連結在此

2011新版證據等級表出爐了！

...

EBM 期刊討論 (1) - Buscopan 對腎結石痛有效嗎?

@ 2012-0112 摘要

臨床情境：63y/o female, urolithiasis history, CC: Lower abdominal pain for 2 hours, UR: hematuria (OB 2+)& pyuria, KUB: no visible stone, Abd sono: mild hydronephrosis, R’t

臨床問題：
Is buscopan effective in patient with renal colic?

PICO:
P: Renal colic, adult
I: Buscopan
C: placebo
O: pain relief, stone passage

問題類型：治療/預防

資料庫資源：Cochrane Library

Search Term: Buscopan  AND  renal colic
找到兩篇，第一篇即符合需求。
Is there a role for antimuscarinics in renal colic? A randomized controlled trial. The J of Urology. 2005;174:572–575.

研究設計：RCT

文獻評讀：
有效性：

    RCT, N = 192, n = 178 for analysis, 作者自稱ITT，詳看內文並不是！
    Buscopan: 85 / 91 = 93.4%, Placebo: 93 / 101 = 92.1%

    Double Blind (p’t got sequentially numbered opaque sealed envelopes / Administration of the study drug or placebo was by the treating doctor without the knowledge of the patient or nursing staff.)

重要性：

    Buscopan group required a median of 0.12 mg/kg of morphine while those in the placebo group received a median of 0.11 mg/kg, no significant difference (p = 0.4).

    Required additional morphine, 33% in the Buscopan group and 38% in the placebo group (p = 0.5).

證據等級（1a~5）：1b

文獻主要結論：

There is no evidence that Buscopan reduces opioid requirements or the need for ongoing opioid analgesia in acute renal colic.

建議等級（A~D）：A

評論及應用至你的病人：

    Uptodate: renal colic pain control => NSAID and opioid，Buscopan 沒有角色 (連提都沒提：)

    研究結果為 Buscopan  對疼痛緩解無效，對 Opioid 副作用（噁心嘔吐）也無助益，徒增醫療花費。

    文章限制：收案對象為 pain severe enough to require parenteral analgesia, findings are not necessarily applicable to patients with milder pain.

搜尋日期：2012/1/9；預計再搜尋日期：2014/1/9

報告者：陳○○

...

預防顯影劑引起之腎病變

今兒個跟大家分享一下如何預防顯影劑引起之腎病變。英文說法為 Contrast-Induced Acute Kidney Injury (CI-AKI) 或 Contrast-Induced Nephropathy (CIN)。

話說當病患腎功能不好時，可能需要使用顯影劑來做檢查/治療，包括心導管、血管攝影、或是電腦斷層時，該如何是好?

如果可能的話，盡量不要使用顯影劑，包括使用超音波，或是不打顯影劑的磁振造影或電腦斷層。什麼? 你說磁振造影的顯影劑沒關係? 坦白告訴你，含釓 (gadolinium, Gd) 的磁振造影顯影劑，在 CKD Stage 3-4 的病患，發生 CIN 的機會和含碘的電腦斷層顯影劑 (Iodinated Contrast Media) 一樣，而且還會發生"腎源性全身纖維化" (Nephrogenic Systemic Fibrosis)，不可等閒視之！

當嚴重疾病的診斷/治療需求，高過一個器官 (就是腎臟啦) 的安危時，就得權衡輕重，必要時也只有使用顯影劑一途。

原則一：使用低劑量。一般建議少於 5 * Body Weight / Serum Creatinine Level。

原則二：不要使用 "離子性高滲透壓" 的顯影劑 [建議等級1A]。可以使用 "非離子性低滲透壓" 或 "非離子性等滲透壓" 的顯影劑 (non-ionic low-osmolal or iso-osmolal contrast media) [建議等級1B]。

原則三：避免病患處於脫水狀態。(也就是要給足夠的輸液！)

原則四：倘若沒有輸液的禁忌症，例如心臟衰竭合併肺水腫、腎臟衰竭合併體液滯留等，即可考慮擴張體液。建議可以使用等張溶液 [建議等級1B]。而等張碳酸氫鈉 (sodium bicarbonate) 優於等張生理食鹽水 (normal saline) [建議等級2B]。
    建議配方1：isotonic bicarbonate 3 mL/kg for 1 hr before procedure, then 1 mL/kg/hr for 6 hours.
    建議配方2：isotonic saline 1 mL/kg/hr for 6 hr before procedure, then 1 mL/kg/hr for 12 hours.

原則五：雖然意見紛歧，個人仍然建議合併使用 N-acetylcysteine (這裡取其抗氧化的作用，仿單適應症為化痰藥) [建議等級2B]。使用高劑量預防效果較佳，劑量為口服 1200mg，一天兩次 [建議等級2B]。不建議靜脈注射使用 [建議等級2B]。不過病患禁食或時間緊迫，有時還是可以通融一下，使用靜脈注射的 N-acetylcysteine。[這是我個人意見]

至於其他預防方式，則證據不足以做成建議。

預防性血液灌流 及 透析，在現階段也證據不足，畢竟其併發症較多。

2012-0111 於 Grand Round 後紀錄。

實證醫學私塾 (II)

1. 實證醫學文獻搜尋 (Oct 2011 上傳)
    使用對象：想找文獻老找不全之初學者(VGH)

2. PBL 文獻搜尋 (Oct 2011 上傳)
    使用對象：給 PBL 醫學生搜尋資料的建議 (YM)

3. 文獻搜尋 - 研究所版 (Oct 2015)
    使用對象：給研究所碩士生搜尋資料的參考 (YM)

4. EBM Calculator V4.0 版 (Mar 2014 增加 NNT 轉換功能)
    EBM 常用計算器，點擊標題連結 excel 檔，版權所有，下載不究。
    使用對象：EBM 專用的小工具，不實用請勿嫌棄。
    另有：PEDro Confidence Interval Calculator，
    專門用來處理兩組連續變項平均值差及其信賴區間。


回到實證醫學百寶箱
...