EBM 期刊討論 (1) - Buscopan 對腎結石痛有效嗎?

@ 2012-0112 摘要

臨床情境：63y/o female, urolithiasis history, CC: Lower abdominal pain for 2 hours, UR: hematuria (OB 2+)& pyuria, KUB: no visible stone, Abd sono: mild hydronephrosis, R’t

臨床問題：
Is buscopan effective in patient with renal colic?

PICO:
P: Renal colic, adult
I: Buscopan
C: placebo
O: pain relief, stone passage

問題類型：治療/預防

資料庫資源：Cochrane Library

Search Term: Buscopan  AND  renal colic
找到兩篇，第一篇即符合需求。
Is there a role for antimuscarinics in renal colic? A randomized controlled trial. The J of Urology. 2005;174:572–575.

研究設計：RCT

文獻評讀：
有效性：

    RCT, N = 192, n = 178 for analysis, 作者自稱ITT，詳看內文並不是！
    Buscopan: 85 / 91 = 93.4%, Placebo: 93 / 101 = 92.1%

    Double Blind (p’t got sequentially numbered opaque sealed envelopes / Administration of the study drug or placebo was by the treating doctor without the knowledge of the patient or nursing staff.)

重要性：

    Buscopan group required a median of 0.12 mg/kg of morphine while those in the placebo group received a median of 0.11 mg/kg, no significant difference (p = 0.4).

    Required additional morphine, 33% in the Buscopan group and 38% in the placebo group (p = 0.5).

證據等級（1a~5）：1b

文獻主要結論：

There is no evidence that Buscopan reduces opioid requirements or the need for ongoing opioid analgesia in acute renal colic.

建議等級（A~D）：A

評論及應用至你的病人：

    Uptodate: renal colic pain control => NSAID and opioid，Buscopan 沒有角色 (連提都沒提：)

    研究結果為 Buscopan  對疼痛緩解無效，對 Opioid 副作用（噁心嘔吐）也無助益，徒增醫療花費。

    文章限制：收案對象為 pain severe enough to require parenteral analgesia, findings are not necessarily applicable to patients with milder pain.

搜尋日期：2012/1/9；預計再搜尋日期：2014/1/9

報告者：陳○○

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預防顯影劑引起之腎病變

今兒個跟大家分享一下如何預防顯影劑引起之腎病變。英文說法為 Contrast-Induced Acute Kidney Injury (CI-AKI) 或 Contrast-Induced Nephropathy (CIN)。

話說當病患腎功能不好時，可能需要使用顯影劑來做檢查/治療，包括心導管、血管攝影、或是電腦斷層時，該如何是好?

如果可能的話，盡量不要使用顯影劑，包括使用超音波，或是不打顯影劑的磁振造影或電腦斷層。什麼? 你說磁振造影的顯影劑沒關係? 坦白告訴你，含釓 (gadolinium, Gd) 的磁振造影顯影劑，在 CKD Stage 3-4 的病患，發生 CIN 的機會和含碘的電腦斷層顯影劑 (Iodinated Contrast Media) 一樣，而且還會發生"腎源性全身纖維化" (Nephrogenic Systemic Fibrosis)，不可等閒視之！

當嚴重疾病的診斷/治療需求，高過一個器官 (就是腎臟啦) 的安危時，就得權衡輕重，必要時也只有使用顯影劑一途。

原則一：使用低劑量。一般建議少於 5 * Body Weight / Serum Creatinine Level。

原則二：不要使用 "離子性高滲透壓" 的顯影劑 [建議等級1A]。可以使用 "非離子性低滲透壓" 或 "非離子性等滲透壓" 的顯影劑 (non-ionic low-osmolal or iso-osmolal contrast media) [建議等級1B]。

原則三：避免病患處於脫水狀態。(也就是要給足夠的輸液！)

原則四：倘若沒有輸液的禁忌症，例如心臟衰竭合併肺水腫、腎臟衰竭合併體液滯留等，即可考慮擴張體液。建議可以使用等張溶液 [建議等級1B]。而等張碳酸氫鈉 (sodium bicarbonate) 優於等張生理食鹽水 (normal saline) [建議等級2B]。
    建議配方1：isotonic bicarbonate 3 mL/kg for 1 hr before procedure, then 1 mL/kg/hr for 6 hours.
    建議配方2：isotonic saline 1 mL/kg/hr for 6 hr before procedure, then 1 mL/kg/hr for 12 hours.

原則五：雖然意見紛歧，個人仍然建議合併使用 N-acetylcysteine (這裡取其抗氧化的作用，仿單適應症為化痰藥) [建議等級2B]。使用高劑量預防效果較佳，劑量為口服 1200mg，一天兩次 [建議等級2B]。不建議靜脈注射使用 [建議等級2B]。不過病患禁食或時間緊迫，有時還是可以通融一下，使用靜脈注射的 N-acetylcysteine。[這是我個人意見]

至於其他預防方式，則證據不足以做成建議。

預防性血液灌流 及 透析，在現階段也證據不足，畢竟其併發症較多。

2012-0111 於 Grand Round 後紀錄。

衛生署流感疫情防治協調會報(第一次)

「衛生署流感疫情防治協調會報」第一次會議於101年1月3日首次招開，參見新聞稿 ，內容略以：

流感疫情即將進入高峰期，門、急、住診病例持續增加；目前主要流行病毒株仍以B型為主，自2011年7月1日起迄今累計共295例流感併發症確定病例，依據疫情監視及預警系統資料顯示，門診類流感病例百分比1.89較前週1.61上升14.8%；急診類流感病例百分比15.9較前週13.07上升21.7%。...可能在農曆春節前後達到最高，衛生署密切監視與因應疫情發展。

其重要決議，包括下列六大措施：

1.每日召開流感疫情防治協調會報，...並統一公布疫情。
2.避免流感輕症病患湧入，造成急診壅塞及交叉感染，23家署立醫院將於101年1月5日前，全面開設類流感門診。
3.113家區域級以上醫院，當類流感就診病例數佔急診總就診人次之20%時，於假日設立類流感特別門診，平日則擴充或指定類流感門診，以紓解流感病患，並避免造成交叉感染。
4. 5. 6. (略)

並於1月6日的「疾病管制局致醫界通函第136號」中披露--因應疫情趨勢，請醫師留意病患流感併發症早期危險徵兆及可能之相關感染，共同防治流感。