白蛋白的妙用-肝硬化

白蛋白的妙用-肝硬化

參考資料：Albumin: pathophysiologic basis of its role in the treatment of cirrhosis and its complications. Hepatology. 2013 Nov;58(5):1836-46.

簡介

1. 佔血漿蛋白的 50%。
2. 由肝臟合成，每天 10-15 公克。
3. 30-40% 待在血管內。其他由微血管跑到組織間液 (約 50%)，再由淋巴系統 (10-20%) 流回血管內。
4. 健康人的半衰期約 12-19 天。

白蛋白的生物功能

1. 血漿滲透壓。帶負電，可以吸引鈉離子，順便帶進水分子。貢獻 75% 的血漿滲透壓。

2. 結合、儲存、運送多種物質。包括藥物、膽紅素、膽酸、賀爾蒙、金屬離子、陽離子、長鏈脂肪酸、甲狀腺素、一氧化氮、內毒素、其他細菌產物 (例：G-like 白蛋白鍵結分子)

3. 抗氧化。白蛋白的巰基 (thiol group) 佔細胞外巰基 80%，可以清除不同的氧化 (oxidative) 和亞硝化反應物質 (nitrosative species)。Albumin-heme 複合物可以提供脂肪抗氧化的作用。

4. 免疫調節。(in vitro, 試管實驗) 內毒素結合能力。(ex vivo, 細胞實驗) 增加細胞內 glutathione 濃度、調節 NF-kB 活性、抑制 TNF-a 上調 VCAM-1 和 NF-kB 活性。總結：抑制發炎及氧化壓力損傷。

5. 藉由與細胞外介質的交互作用，維持微血管完整及調節通透性。超過 50% 的白蛋白存在於細胞外間質。

6.  結合一氧化氮形成 nitroalbumin，具血管擴張及抑制血小板凝集作用。

7. 穩定血管內膜。血管內膜會因發炎、氧化壓力而失衡。白蛋白可因上述功能調節之而使穩定。

讓證據來說話

1. 自發性細菌腹膜炎 (SBP)

參考 (2013) Clin Gastroenterol Hepatol, 11:123-130. 的統合分析研究，包含 4 個獨立的隨機對照試驗，總共有 288 位病人。沒有異質性，沒有發表偏差。

P: spontaneous bacterial peritonitis
I: albumin + standard treatment (including non-nephrotoxic antibiotics)
C: placebo (3 trials) or artifical colloid (1 trial) + standard treatment
O: incidence of mortality and  renal impairment

死亡率：
EER = 23/144 = 0.160
CER = 51/144 = 0.354
RR = 0.451, ARR = 0.194, NNT = 6 (95% CI 4-11)

腎損傷：
EER = 12/144 = 0.083
CER = 44/144 = 0.305
RR = 0.273, ARR = 0.222, NNT = 5 (95% CI 4-8)

2. 肝腎症候群 (HRS)

參考三篇隨機對照研究文章，單篇病例數 46 - 56 位。
全部使用和單用白蛋白比較。
P: hepatorenal syndrome
I: albumin + terlipressin (聯合策略)
C: albumin + placebo (單用)
O: incidence of mortality and  renal impairment

三篇皆對腎功能改善有幫助。
只有一篇對改善死亡率有幫助。

3. 放腹水引起的循環功能障礙 (PICD)

參考 (2012 April) Hepatology, 55(4):1172-81. 的統合分析研究，包括 17 篇獨立的隨機對照試驗，總共收錄 1,225 位病人。沒有異質性，沒有發表偏差。

P: patients with tense ascites.
I: albumin
C: no albumin or other artificial colloids (dextran, gelatin, HES, hypertonic saline)
O: postparacentesis circulatory dysfunction, hyponatremia, and mortality.

放腹水後循環功能障礙 (PICD)
  OR = 0.39 (95% CI 0.27-0.55)
  EER = 58/386 = 0.150
  CER = 148/471 = 0.314
  RR = 0.478, ARR = 0.164, NNT = 7 (95% CI 5-10)
  次族群分析 (dextran, gelatin, HES, hypertonic saline) 同樣顯著減低風險！

低血鈉
  OR = 0.58 (95% CI 0.39-0.87)
  EER = 39/458 = 0.085
  CER = 86/557 = 0.154
  RR = 0.552, ARR = 0.069, NNT = 15 (95% CI 10-34)

死亡率
  OR = 0.64 (95% CI 0.41-0.98 很接近 1，差異不大！)

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