土地公快郎中

2012 Surviving Sepsis Campaign 指引

2012 年 Surviving Sepsis Campaign 臨床指引出爐了，
針對嚴重敗血症及敗血性休克的治療，第一線醫師該注意些甚麼?

PS: 美國急診醫學會官方期刊，在2013年9月刊登了一篇給急診醫師看的文章，
題為 Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2012: Update for Emergency Physicians. (PMID: 24067755)，可以參考看看。

臨床指引依循 GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 模式，證據等級從 A (high) 到 D (very low) 四類，建議等級有 1 (strong) 或 2 (weak) 兩種。有些建議未分級，標示為 UG (ungraded)。GRADE 1C 的治療，表示依據 weak evidence (C)，強烈建議 (1) 使用此建議治療。

主要十大建議如下：(針對第一線醫師或急診醫師)

1. 在辨識有嚴重敗血症的 6 小時內，盡快達成 eraly goal-directed therapy (EGDT) 的量性指標 (1C)。

2. 使用抗生素前抽多套 blood cultures (1C)。

3. 在辨識有敗血性休克 (1B) 或沒有休克的嚴重敗血症 (1C) 的病患，在 1 小時內盡快使用廣效型抗生素。需每日評估病患，以降階使用適當的抗生素 (1B)。

4. 急救輸液首選晶質溶液 (crystalloid) (1B)，針對需大量晶質溶液才能維持足夠平均動脈壓者，可以考慮使用加用白蛋白 (albumin) (2C)，避免使用 hetastarch (一種膠質溶液) (1C)。初始輸液量至少需要 30 mL/kg 的晶質溶液，有些病患甚至需要更大量的輸液 (1C)。

5. Norepinephrine 為首選的升壓劑 (1B)，維持平均動脈壓 (MBP) >= 65 mmHg。可以加 epinephrine 為輔助升壓劑 (2B)。除非情況特殊 (例如：有症狀的緩脈)，否則不建議例行使用 dopamine (2C)。dobutamine 單獨使用，或和升壓劑一起使用於下列兩種狀況：高的心臟填充壓 (cardiac filling) 或低的心臟輸出 (cardiac output)、已足夠輸液及達足夠的平均動脈壓仍有持續性的低灌流徵象 (signs of hypoperfusion) (1C)。

6. 如果輸液及使用升壓劑可以穩定血流動力，則避免使用靜脈注射 hydrocortisone (2C)。

7. 在沒有組織灌流不足、心臟缺氧、急性出血的情況之下，血色素的標的為 7-9 g/dL (1B)。

8. 連續兩次血糖值高於 180 mg/dL，需使用胰島素治療，治療目標為 <= 180 mg/dL (1A)。

9. 有胃出血危險因子者，需使用預防性的壓力性潰瘍治療 (1B)。

10. 診斷敗血症的前 48 小時內，只要病患可以忍受，盡快使用經腸道進食，而不要完全禁食 (2C)。

其他指引細節，請參考原版全文 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23353941。

...

流水潺潺嘴饞饞

事情是在 2010 年的暑假尾巴發生的。

聽說咱的住院醫師今兒個一早在廖總的情義相挺之下，
狂看了 30 多個病人，
當然徐V在查完 20 多個留觀病患之後，也去湊了熱鬧，
連看了 5 個病患，原以為就此天下太平，
沒想到中午時分，一小時又掛了 9 個四類病患，
害我都沒時間去……向檢傷反應「麥擱掛啦」…
接近四點時檢傷來向我認罪，
總之，他說三類大塞車，所以...請多包涵。

還能說些什麼?

小的忙了一天，小犬也忙了一天，
他今天去參加全國小學排球友誼邀請種子賽，
贏了一場，輸的就不要談了，也是挺辛苦的，
當然太座在場邊加油了一天，也被燻了一天 (隔壁家的襪子味?)，
更是辛苦！
所以今天當然不開伙，去了X諾餐廳享受一下。

我在酒足飯飽之際，就自然地把肚子挺出來 (我兒子的名言)，
然後提議到磺溪畔走走，
走著走著，想來點文人雅士的玩意兒，出了個上聯：
「流水潺潺嘴饞饞」，
讓兒子來對個下聯，遙想學個七步成詩，
但是走個七十幾步，一個字也想不出來，

最後，太座發聲了：「月色光光吃光光」，真是個絕配！

...

上網咖比掛急診貴

事情發生在 2010 年五月的某天

前言...“立法院社福及衛環委員會決議，衛生署應訂定、公告掛號費上限，不論門、急診以新台幣一百五十元為原則。”

前幾天遇到一位求知慾極強的腹痛患者，年約30，聲稱自己的”小腸大腸交接處絞痛”，這引起我的高度興趣，清一清嗓子，理一理思緒，恐怕是同業來踢館，得小心因應才是！

接著病患指著自己疼痛的位置(左上腹)，不禁使我懷疑我是不是在醫學院時沒學好，小腸接大腸竟然接到左上腹去了。開始尋思病患的動機不單純。

我很有耐心地問他 LQQ OPERA，得到一陣一陣絞痛、痛了幾十年 (這裡是急診耶，來亂的?)、疼痛指數3分、突然間疼痛起來快要死掉 (我再一次確認是真的，而且VAS 3分，不是10分)、便秘時會誘發腹痛、緊張失眠時會加重症狀、一直這樣痛，從不會緩解 (可憐的孩子，這樣痛了10年)、伴隨全身虛弱，心悸，以及腹瀉 (??沒錯，前面是便泌，後面是腹瀉！)。這時候，我似乎有點眉目了。

做了一些衛教，開了一些檢驗單，請他去做檢查。

在等檢驗報告時，看他癱軟在候診椅上 (對不起，沒床可躺)，直嚷嚷快要死掉了...看來得下猛藥才是。

等著抽血檢驗報告出爐、腹部X光影像上傳之後，向病患解釋結果，突然間，眼睛透出精光，指著他的X光，

這個是黑黑的地方是不是 cancer (注意，是用英文)。不是，那是腸子裡的空氣，是正常的。

那小腸接大腸的位置呢 (指著左上腹，倒是和他疼痛的位置一致)。小腸接大腸是在右下腹 (我指給他看)，不是那裡！

那 duodenum 呢 (又講英文了)。我想，現在不是上課時間，我應該主導整個談話方向才是。如果你對人體構造有興趣，可以自己上網查一些資料，現在先解決你的腹痛問題。

可是現在不痛啊，醫師拜託一下，告訴我...告訴我...感覺開始耍賴。這點我倒是蠻清醒的，不為所動。

最後病患似乎死心了，從我後方繞過去。心中一驚，是不是要捅我ㄧ刀? 或勒我脖子? 腦中迅速回想病患的每個細微眼神及攜帶物品，應該沒有遺漏任何危險的訊號。

背後傳來懇求的聲音，對著跟診的實習醫學生，拜託她告訴duodenum在哪裡。也許現在的學生還有些尊師重道 (不敢拂逆老師的意見)，委婉地請他自己上網查一查，病患竟然回答

上網咖比掛急診貴??? XD

...

創意訓練收納櫃

自我訓練創意思考
在創意者身上發現的10大特點 (2008-12-01)

1. 靜如處子、動如脫兔。
2. 聰明又天真：收斂性思考 vs 擴散性思考。
3. 愛玩、紀律、責任感：輕鬆愉快，同時維持高標準的自我要求與工作習慣。
4. 創意源自於真實世界，並在創造與想像間輪替。
5. 兼俱內向和外向的個性。
6. 謙遜又驕傲：了解前人的貢獻，重視自己的工作領域，專注在現在的挑戰和未來的計畫。
7. 超越一般性別角色的成見：兼具進取精神及慈悲心；敏感又嚴格；支配慾強又柔順。
8. 「保守」又喜歡「造反」：將文化內化，才能產生創造力。
9. 熱情又有目標。
10. 開放又敏感。

能力層級金字塔

...

輻射劑量知多少?

常見影像檢查輻射有效劑量

不要隨便照 KUB，特別是年輕女性，輻射有效劑量頗大，和直接照骨盆的 Pelvis AP 不相上下，更是胸部 X 光的 30 倍 (參見表一)。
除非有特別的適應症 (參見表二)，否則不要隨便照 KUB。
簡要摘述適應症：
1. 懷疑中空器官穿孔：如穿孔性潰瘍、外傷或發炎性腸穿孔等，會有 free air 出現。
2. 懷疑腸阻塞：可以看到超過 6 個 air fluid level。
3. 血尿懷疑有腎結石或輸尿管結石。
4. 便秘，也算是某種程度的腸阻塞。
5. 其他像腹部腫塊 (會搏動的更可怕)、吞食異物、穿刺傷...等就比較少見。

注意，沒有上吐下瀉這一條！既然已經下瀉了，應該沒有腸阻塞，需要的是其他檢查及治療，不是 KUB！

背景知識：
1. 背景輻射 2-4 mSV/年。臺灣-雪梨來回一趟飛機約 0.05 mSV。
2. 輻射引起之致死癌症風險：百萬分之 16.5 /mSV /年。
比較1：成年人自然死亡風險 - 百萬分之 5556 /年。
比較2：成年人意外死亡風險 - 百萬分之 333 /年。
3. 躲 portable CxR? 距射源 2 公尺處，其輻射劑量為中心點的二千分之一。距射源 6 公尺處，其輻射劑量為中心點的五百萬分之一。這樣還需躲得老遠嗎?

(表一)