ACLS 之 5H5T

ACLS 在急救卡關時，常會拿出個法寶 -- 5H5T 來闖關一下，不過常常事與願違。

今兒個就來談談如何 5H5T。

話說前幾代指引中，以 6H6T 來做鑑別心臟停止原因的口訣，殊不知多過 5 項口訣就超出腦容量而難以記憶，所以呢，常常上完課就還給老師，甚至撐不到考試！

從 2010 年以後的 ACLS 指引中，H 和 T 各減一項，刪除了 hypoglycemia 及 trauma。

先看 5H5T 到底所指為何? (如下圖)

倘若發生窄 QRS 的 PEA，可能代表的涵意為：心臟在做垂死掙扎。本尊心臟沒啥大問題，而是道友 (鄰居) 出事。例如低血容、心包膜填塞、張力性氣胸、或肺栓塞。(如下圖)

其相對應的治療，以藍字表示，請自行參閱。

需要額外記住的是 ─ 張力性氣胸及心包填塞，其餘只需依標準急救流程，先救活後再說。低血容上 IVs 用力輸液；肺栓塞也得等 ROSC 之後才能做電腦斷層血管成像確診。

真要注意的是 on 上 endo 時確實聽聽兩側的呼吸音，調整深度後若有一側聽不見，可用超音波確認一下是不是氣胸，就可以下手治療了；
至於心臟超音波，我習慣例行去看一下心臟動得如何，心裡先有個底，至於看有沒有心包填塞，倒是其次了。

倘若發生寬 QRS 的 PEA，可能代表的涵意為：心臟因為內傷而快掛了。包括缺氧、高血鉀、酸中毒、低體溫、心肌梗塞、中毒/藥物過量。(如下兩張圖)

其相對應的處置，以紅字表示，請自行參閱。

需要記住的是 ─ 高血鉀，其餘只需依標準急救流程，先救活後再說。
缺氧把 airway 顧好。酸中毒幾乎會出現在所有的心臟停止病患中，沒啥鑑別性。低溫在台灣機會很低。MI 也得等 ROSC 之後才能做心導管確認。中毒是有可能，但...

所以要能認出病人有腎功能不好 (舊病例、過去腎功能、外觀皮膚暗沉、有洗腎管路等)，加上突發心肺停止，當成高血鉀先給予治療，也只是剛好而已。

所以 1H2T* 應該是除了高品質的 CPR 之外，少數能有特殊治療可著力之處的病因！
(* 高血鉀、張力性氣胸、心包填塞)


附註：高血鉀原因及治療
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好用的 Systematic Review 簡介

1. Introduction to Systematic Reviews
    Authors:
    Elizabeth O'Connor, Ph.D.
    Evelyn Whitlock, M.D., M.P.H.
    Bonnie Spring, Ph.D., ABPP

2. Introduction to Systematic Reviews and Meta-Analyses (Model 10.1)
    From: Evidence-Based Practice Online Course,
    College of Public Health,
    College of Education,
    The University of Georgia. 【失聯中...】

3. Introduction to Systematic Reviews and Meta-Analyses (EPID 757)
    From: Open.Michigan

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北海道旅遊雜感 2012 July

日本北海道五日遊期間，導遊於長途拉車之間，沿途介紹當地相關景點源由、習俗文化、歷史典故。到了第四天，不知是拉車拉到暈頭，還是已經沒有甚麼可以扯了，所以就講起「奧之細道」典故。原來這是一本紀行文學，白話就是旅遊文學啦！細節不表，作者松尾芭蕉，是日本俳諧大師、世界聞名俳句大家，享有「俳聖」之譽。是「元祿文化」的旗手。在日文學史上地位，可媲美中國的「詩聖」杜甫。當他造訪日本三大景之一「松島」，其景色依地點與季節幻化令人讚嘆，松尾芭蕉應當地居民要求，做了一首俳句，來盛嘆松島之美。結果就造就了最有名的俳句之一（後江戶時期的作品）『たわらぼ』中的詠嘆詩句「松島啊，松島呀松島」（原文為「松島やああ松島や松島や」）頌揚松島灣的無語之美。

當結束五天行程準備回國，在帶廣空港享受北海道免費的熱鮮奶，同行的友人要求比照松尾芭蕉來個一段詠嘆俳句，沉思良許...脫口而出：幸福呀，幸福啊幸福。惹得一行人笑語盈堂。的確，能從繁忙的工作中抽出時間，陪著兒子僅有的幾天假期（即使暑假也有暑期輔導！），慰勞老婆的辛勞，到一個陌生的優閒勝地放空，的確是說不出的幸福。

隨後友人分享採購戰利品：水果牛奶糖（這可是結合北海道鮮奶+夕張哈密瓜這北海道兩大極品的完美組合耶）。吃著吃著，又被要求來個俳句，唉，誰叫我貪吃呢。四處張望，找個可以走七步的空曠所在，友人立即會意，是想來個七步成詩唄。俳句不懂，律絕不行，來個雜感倒不是個難事。打了個嗝，靈光一閃。

哈密牛奶糖喫後語：
暖暖的牛奶滑過齒間，流經心房，停駐於胸臆。嗝！回味無窮。

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嚴格評讀：隨機對照試驗

治療類文章的嚴格評讀 (參考 百寶箱 說明)

研究的結果有效嗎? (內在效度 RAMbo)

R- 病患分派是隨機的嗎?
"集中式電腦隨機分派"最理想，通常使用於多中心研究。較小的試驗可以採用"獨立"人員 (例：醫院藥局) 來主導隨機分派過程。
在哪找：從文獻"方法"段落可以找到病患如何被分派，以及隨機過程是否隱蔽。

R- 試驗開始組間特性是類似的嗎?
如果隨機分派奏效，不同組間特性應該相似。當然越一致越好。應該是有一些跡象表明群體之間的差異是否有統計上差異 (即p值)。
在哪找：從"結果"段落中可以找到"Baseline Characteristics"表格，比較組間在不同變數間的分布差異，是否有不平衡，特別是 會影響預後的因子 (例如年紀、危險因子等)。如果沒有，在"結果"段中可以找到"在不同組別中的不同變數分布是相似的"這一類的說明。

A – 除了被分派的介入治療外，其他治療方法是客觀一致的嗎?
除了介入治療措施之外，其他額外措施 (標準治療或檢驗) 在不同的組別患者之間應該一致。
在哪找：從"方法"段落中找追蹤計畫，是否有允許額外的治療等。從"結果"段落中找實際的執行情形。

A – 是否所有接受分派的病患都列入計算嗎? 而且依其隨機分派的組別進行分析?
失去追蹤的數量應該降至最低，理想上應少於20%。然而，若發生預後指標的數量很少 (發生率低)，即使是少數的病患失去追蹤，也會產生顯著偏誤。所有接受隨機分派的病患，都應進入分析-"意向治療分析"。
在哪找：從"結果"段落中應該說明有多少病患接受隨機分派 (例如收案流程圖) 以及有多少病患進入分析。需釐清失去追蹤的數量(比率)及理由，以及在不同組別之間，是否不一致。

Mbo- 成效測量是客觀的嗎? 或病患和醫師對接受何種治療保持盲化嗎?
理想的研究應該是"雙盲"的，也就是病患和觀察者不知道治療的分派情形。如果預後是"客觀的" (例如死亡)，盲化就比較沒關係。如果預後是"主觀的" (例如症狀或功能)，對評估者的盲化就非常重要！
在哪找：首先，從"方法"段落中找是否有保持盲化的具體作為，例如使用外觀一致的安慰劑或假治療。其次，"方法"段中應該說明如何評估預後，以及評估者是否知悉病患治療分組。

結果為何? (重要性)

1. 治療效果有多顯著?

相對風險 (RR) = "治療組發生風險" 除以 "控制組發生風險"
相對風險告訴我們，治療組相對於控制組，有多大可能的倍數發生這樣的預後結果。相對風險為1表示兩組之間沒有差異，也就是沒有治療效果。相對風險 <1表示減少發生此預後的風險。相對風險 >1表示增加發生此預後的風險。

絕對風險降低值 (ARR) = "控制組發生風險" 減去 "治療組發生風險"
也稱做絕對風險差異 (absolute risk difference, RD)
絕對風險降低告訴我們，在兩組之間事件率的絕對差值，並指出在基準風險和治療效果間的差異跡象。
絕對風險降低值為 0 時意謂兩組之間沒有差異，也就是沒有治療效果。

相對風險降低值 (RRR) = "絕對風險降低值" 除以 "控制組發生風險"
另一個計算方式 = 1 減 "相對風險"
相對風險降低為相對風險的補充衍伸，可能也是最常用的治療效果指標。它告訴我們治療組和控制組間，預後風險降低的比率。

益一需治數 (NNT) = 絕對風險降低值 (ARR) 的倒數 = 1/ARR
益一需治數為使用此治療方式及期間，每治療多少位病患，可以額外減少一位發生不良預後的結果。在某種程度上，可以看益一需治數的大小，來看其臨床上的重要性。但需要權衡益一需治數和治療危害或副作用 (害一需治數, NNH) 的輕重。

2. 治療效果的估計有多精確?

在母全體中，並不知道真實發生的預後風險有多高。因此我們所能做的，即是從研究樣本來做最佳估計。此數值稱之為點估計。我們可以看點估計值的信賴區間 (CI) 來判斷此數值和真實數值之間有多接近。如果信賴區間相當窄，我們可以有信心地說這個點估計值可以精確地反映真實母群體的情況。信賴區間也可以提供結果是否具有統計意義。倘若一個不具療效的觀測值落在95% 信賴區間之外，我們可以說這結果在 p = 0.05時具統計差異。倘若另一個不具療效的觀測值落在95% 信賴區間之內，這結果不具統計差異。

這樣的結果對照顧我的病患有幫助嗎? (外在效度/ 可應用性)
在決定應用該篇文獻結果至你的病患時，你應該先問的幾個問題：
1.是否我的病患和文獻中收錄的病患有很大的差異，以至於不能運用到我的病人身上?
2. 這樣的治療適用於我的醫療環境嗎?
3. 這樣的治療對我的病患而言，潛在好處多於潛在壞處嗎?

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實證醫學證據等級表2011完整翻譯版

說明請見 連結

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