臨床情境：
75歲男性，中風臥床，在安養中心因高燒及量不到血壓而送至急診，經初步評估及檢查，臆斷為敗血症休克，可能為泌尿道感染，或吸入性肺炎。因血壓不穩，這時你尋思該用何種輸液以進行急救? 該用晶質溶液 (crystalloid) 或是膠質溶液 (colloid) 呢?
聚焦的臨床問題：
P: septic shock or severe sepsis
I: colloid, hydroxyethyl starch
C: crystalloid, ringer’s lactate
O: mortality, renal outcome, coagulation
profile
D: systematic review, randomized controlled
trials
Q: therapy type
使用資料庫：
UpToDate, Medline (PubMed)
UpToDate:
Search terms: adult sepsis
Last updated 七月12, 2012
Summary and Recommendations:
... There are no data to support
preferential administration of crystalloid or colloid (See 'intravenous fluids'
above.) 未有足夠證據支持使用晶質溶液或膠質溶液較好
Intravenous fluids:
... We do not use hydroxyethyl starch or
pentastarch. (cited major references: NEJM 2004, 2012, and 2008) 蝦咪，不建議使用HES！
PubMed:
Search results as below (advanced)
挑選主題相符的meta-analysis OR systematic review文章：1 & 2
也有找到麻吉的randomized controlled trials文獻：1&5 (就是UpToDate中NEJM 2012, 2008那兩篇，英雄所見略同嘛)
找到這麼多的參考資料，該如何挑選呢?
先看看有實證精神的資料庫 (在此指UpToDate) 如何寫，其中有談到2004, 2012, 2008的三篇 NEJM文章。
或是直接看最新的meta或SR的文章，也有2011 Ann Surg或2010 Crit Care的兩篇。
再來是上述meta或SR出品後 (2010後)，年代更新的RCT，那就是熱騰騰的2012 NEJM了！
評讀：
摘錄Ann Surg. 2011 Mar; 253(3): 470-83.的Table 4
標黃線的是2008 NEJM那篇的摘錄，使用HES 200/0.5和ringer's
lactate比較，使用> 22 mL/kg/day的HES，其死亡的OR為3.08倍，95% 信賴區間1.78-5.37。
節錄Crit Care. 2010; 14(5): R191.的Figure 3, 4.
pool四篇文獻的結果，使用HES和control比
acute kidney
injury的OR為1.92倍，95% 信賴區間1.31-2.81
mortality的OR為1.41倍，95% 信賴區間1.01-1.96
(險險沒跨過1，有顯著差異)
至於剛出爐的N Engl J Med. 2012
Jul 12;367(2):124-34. 這邊就留待讀者自行細細體會。結論：對於嚴重敗血症的病患("P"atient population)，接受HES 130/0.42輸液復甦 ("I"ntervention)，相對於ringer's acetate ("C"ontrol)，有顯著較高的死亡風險及接受洗腎率("O"utcome)，有傾向(但統計上不顯著地)增高急性腎損傷及嚴重出血的發生率。
不能免俗地算一算NNH
第90天的死亡風險
HES vs. ringer's acetate: 50.5% vs. 43.0%
Absolute Risk
Increase = 7.5%
Number Needed to Harm
= 1/ARI = 14
洗腎率 (短期)
HES vs. ringer's acetate: 21.9% vs. 16.3%
Absolute Risk
Increase = 5.6%
Number Needed to Harm
= 1/ARI = 18
所以囉，HES該不該用，該用多少 (至少不能用大量)，該得好好思量一下。聽說Surviving Sepsis Campaign快要改版了，讓我們拭目以待。
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