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快郎中前傳
學堂 第一：每月核心課程
學堂 第二：年度核心課程
C00 期末(103)筆試考題解析 (鄭緯、邱柏齊、雷文相總醫師年度巨獻)
期末(104)筆試考題解析 (感謝 張家瑜、張家銘、賴俊誠 無私貢獻)
年度(105)筆試考題解析 (感謝 林佳霖 洪荒之力作)
C01-1 急診執業模式與專業能力里程碑 (急診醫學會、徐德福醫師輯錄)
C01-2 標準化直接觀察評估工具 (徐德福醫師提供)
C01-3 住院醫師政策暨 Case & Skill Log登錄 (徐德福醫師提供)
C02 急診病歷、診斷書、同意書書寫原則 (陳春廷醫師提供)
C03 緊急醫療救護系統介紹（含醫療指導）
C04 化災規劃與病患處理原則（含HICS）
C05 核災規劃與病患處理原則
S01 超音波實務操作 (1) 腹部、骨盆腔 (張家瑜醫師提供)
S02 超音波實務操作 (2) 胸部、心臟血管、其他部位 (張家瑜醫師提供)
S03 實證醫學 (1) 綜論 及 文獻搜尋 (徐德福醫師提供)
S04 實證醫學 (2) 研究設計及文獻評論
S05 進階呼吸道處置（含內視鏡、Pentax 操作）
學堂 第三：專題課程
...
急性中風之CT影像
Head CT Reading Mnemonic - Blood Can Be Very Bad
頭部電腦斷層讀片口訣 - 見血可是非常糟！
Blood
Can: 4 key Cisterns
Be: Brain parenchyma (adjust contrast window)
Very: Ventricles
Bad: Bony skull (use bone window)
頭部電腦斷層讀片口訣 - 見血可是非常糟！
Blood
- Locations of the major blood supply to the brain, Circle of Willis in the suprasellar cistern
- Acute blood is bright white on CT
- EDH (lens-shaped), SDH (sickle-shaped), Intraparenchymal (esp. basal ganglia, deep bleed vs. cortical bleed), intraventricular (watch for hydrocephalus), SAH (Blood in cisterns)
- Acute sequelae: EDH - lateral or transtentorial herniation.
Can: 4 key Cisterns
- Quadrigeminal (W-shaped), circummesencephalic (ring around midbrain), suprasellar (star-shaped, circle of Willis), sylvian (between temporal and frontal lobes)
- Blood in cisterns (SAH, aneurysmal rupture), effacement of cisterns (IICP)
Be: Brain parenchyma (adjust contrast window)
- Symmetry, shift, gray-white differentiation, hyper/hypodensity, sucal patterns, basal ganglia location, pneumocephalus.
- Limitations of posterior-fossa imaging.
- Early ischemic stroke: loss of gray-white differentiation, asymmetry of gyral pattern, insular ribbon sign
- Trauma -contusion; Nontrauma- tumor, abscess, or atrophy
- Contrast effect on BBB destruction.
Very: Ventricles
- CSF produced in lateral ventricles (back-to-back commas) → Third ventricle (slit-shaped) → aqueduct of Sylvius → Fourth ventricle (Helmet-haped). Approximatedly 20ml/h
- Look for effacement (hydrocephalus), ventricular shift, and blood.
- Acute hydrocephalus: transependymal flow
- Brain Atrophy
Bad: Bony skull (use bone window)
- Note soft tissue swelling, basilar skull fracture, and sinus pathology.
- Look for blood/air-fluids level in sinuses/mastoid air cells, and widened sutures.
...
急性中風之當代影像
Contemporary Imaging for Acute Stroke (ref 1)
ref: http://www.medscape.org/viewarticle/761327
一、急性梗塞性中風
Computed Tomography (CT)
Unenhanced CT: 打 rt-PA 唯一官方認證影像。
從幾近正常 (near normal)
到微小變化 (subtle change)
loss of insular ribbon
loss of gray-white differentiation
sulcal effacement
到明顯的低密度變化 (frank hypodensity)
Enhanced CT: perfusion study
成像縮寫與全文，見附註(1)
灌流顯像 perfusion study
CTA-SI: hypodensity，梗塞周邊因為有 pial collaterals (亮區)，
所以會襯托出 hypoperfusion 的區域。
因為注射顯影劑的技術及 delay 取像的設定，hypodensity
的範圍有時會比 DWI 多 20% - 35%。
CBV map (CT perfusion) 範圍會先大於 MTT map。
CBV 會先升後降，並不是一個很好的 infarct core 估計指標！
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI 成像縮寫與全文見附註(2)；腦血流 MRI 影像變化見附註(3)
一般原則：
T1-weighted imaging (T1WI) 口訣 "肥肥白白"
fat >> hyperintensity; water >> hypointensity
T2-weighted imaging (T2WI) 口訣 "水水亮亮"
water >> hyperintensity; fat >> hypointensity
DWI (b=1000, MRI) hyperintensity (意指 diffusion restriction)
範圍約略等於 CBV map (CT perfusion)；
DWI 可視為胞毒性水腫
近期梗塞 (1-2週內) 為高訊號。
MTT (MRI perfusion) hyperintensity 範圍大於 DWI (MRI)，
多出的範圍可視為 "ischemic penumbra"，
若血管阻塞的位置比 circle of Willis 還近心端(顱外血管阻塞)，
會造成 prolongation in MTT 而 false positive (本來病人可能
沒有 infarct 或 ischemic penumbra 沒那麼大)！
ADC (restrictive diffusion on the apparent diffusion coefficient):
hypointensity
rCBV (relative cerebral blood volume, PWI MRI) map:
低訊號 = 低血流。
FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery, MRI): 看不出來 或
非特異性高訊號
T2WI (MRI): 急性梗塞看不出來 或 有非特異性高訊號；
陳舊梗塞 (~12週) 為高訊號，
若中央有低訊號，為梗塞後出血遺跡 (hemosiderin)。
結論：MTT map (MRI) > DWI area (MRI)，
Ischemic penumbra 面積 > 超過 20% DWI area，
打 rt-PA 才有意義。
另一說法：DWI volume < 70 mL，可以打 rt-PA，而不需做 PWI。
二、腦實質出血
CT 沒甚麼好說的，太容易看了。
T2WI (MRI): 早期出血中心會亮亮的，周邊有一圈 low-intensity
border，此為血塊/正常腦組織介面上形成 deoxyhemoglobin，
為 actively metabolizing brain 所致，稱之為 deoxyhemoglobin
border sign。
GRE (gradient-recalled echo, MRI):
low-intensity border (deoxyhemoglobin),
hyperacute hemorrhage (oxyhemoglobin) inside the border
is isodense to the white matter
EPI (echo planar image from DWI): hypointensity or
complete black
三、蜘蛛膜下腔出血
T2 FLAIR (MRI): 正常是黑的 CSF，變成亮的 CSF；
血腫為黑的 (deoxyhemoglobin)
附註：
(1) CT 成像縮寫與全文
CT angiography (CTA): CTA source images (CTA-SI)
CT perfusion (CTP): mean-transit-time (MTT) or
time-to-peak (TTP) maps, cerebral blood volume (CBV) map,
cerebral blood flow (CBF) map = CBV / MTT
(2) MRI 成像縮寫與全文
Unenhanced sequence: T1WI (spin echo, SE),
T2WI (fast spin echo, FSE),
EPI DWI (echo planar image diffusion-weighted image)
Enhanced sequence: MR angiography (MRA),
perfusion-weighted imaging (PWI)
包括: mean-transit-time (MTT) or
time-to-peak (TTP) maps, cerebral blood volume (CBV) map,
cerebral blood flow (CBF) map = CBV / MTT
(3) 腦血流 MRI 影像變化
Normal of an elderly brain: CBF = 50 mL/100g brain/min
Symptoms of stroke: CBF = 17 - 20 mL/100g brain/min
(33% of normal): PWI maybe (+)
Cytotoxic edema (胞毒性水腫): CBF = 10 mL/100g brain/min
(20% of normal): DWI (+)
Vasogenic edema (血管性水腫): CBF < 10 mL/100g brain/min
超過 1 小時。
當 CBF < 17 mL/100g brain/min (reversible ischemia)，
腦功能開始喪失，但是腦結構仍 OK。
當 CBF 介於 10 - 17 mL/100g brain/min 之間，就是所謂的
"ischemic penumbra"，為核心梗塞向外延伸的高危險區域！
形成 vasogenic edema (血管性水腫)
說明：CBF = CBV / MTT
當 CBF 減少時 (中風)，初期 CBV 會代償性增加；若持續 CBF 減少，
CBV 會隨之減少，因為側枝循環的結果，後期會造成血流的 MTT 增加
(血流較晚流進中風組織，故 time 增加)
Other reference: Brain Ischemia - Vascular territories:
http://www.radiologyassistant.nl/en/p484b8328cb6b2/brain-ischemia-vascular-territories.html
ref: http://www.medscape.org/viewarticle/761327
一、急性梗塞性中風
Computed Tomography (CT)
Unenhanced CT: 打 rt-PA 唯一官方認證影像。
從幾近正常 (near normal)
到微小變化 (subtle change)
loss of insular ribbon
loss of gray-white differentiation
sulcal effacement
到明顯的低密度變化 (frank hypodensity)
Enhanced CT: perfusion study
成像縮寫與全文，見附註(1)
灌流顯像 perfusion study
CTA-SI: hypodensity，梗塞周邊因為有 pial collaterals (亮區)，
所以會襯托出 hypoperfusion 的區域。
因為注射顯影劑的技術及 delay 取像的設定，hypodensity
的範圍有時會比 DWI 多 20% - 35%。
CBV map (CT perfusion) 範圍會先大於 MTT map。
CBV 會先升後降，並不是一個很好的 infarct core 估計指標！
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI 成像縮寫與全文見附註(2)；腦血流 MRI 影像變化見附註(3)
一般原則：
T1-weighted imaging (T1WI) 口訣 "肥肥白白"
fat >> hyperintensity; water >> hypointensity
T2-weighted imaging (T2WI) 口訣 "水水亮亮"
water >> hyperintensity; fat >> hypointensity
DWI (b=1000, MRI) hyperintensity (意指 diffusion restriction)
範圍約略等於 CBV map (CT perfusion)；
DWI 可視為胞毒性水腫
近期梗塞 (1-2週內) 為高訊號。
MTT (MRI perfusion) hyperintensity 範圍大於 DWI (MRI)，
多出的範圍可視為 "ischemic penumbra"，
若血管阻塞的位置比 circle of Willis 還近心端(顱外血管阻塞)，
會造成 prolongation in MTT 而 false positive (本來病人可能
沒有 infarct 或 ischemic penumbra 沒那麼大)！
ADC (restrictive diffusion on the apparent diffusion coefficient):
hypointensity
rCBV (relative cerebral blood volume, PWI MRI) map:
低訊號 = 低血流。
FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery, MRI): 看不出來 或
非特異性高訊號
T2WI (MRI): 急性梗塞看不出來 或 有非特異性高訊號；
陳舊梗塞 (~12週) 為高訊號，
若中央有低訊號，為梗塞後出血遺跡 (hemosiderin)。
結論：MTT map (MRI) > DWI area (MRI)，
Ischemic penumbra 面積 > 超過 20% DWI area，
打 rt-PA 才有意義。
另一說法：DWI volume < 70 mL，可以打 rt-PA，而不需做 PWI。
二、腦實質出血
CT 沒甚麼好說的，太容易看了。
T2WI (MRI): 早期出血中心會亮亮的，周邊有一圈 low-intensity
border，此為血塊/正常腦組織介面上形成 deoxyhemoglobin，
為 actively metabolizing brain 所致，稱之為 deoxyhemoglobin
border sign。
GRE (gradient-recalled echo, MRI):
low-intensity border (deoxyhemoglobin),
hyperacute hemorrhage (oxyhemoglobin) inside the border
is isodense to the white matter
EPI (echo planar image from DWI): hypointensity or
complete black
三、蜘蛛膜下腔出血
T2 FLAIR (MRI): 正常是黑的 CSF，變成亮的 CSF；
血腫為黑的 (deoxyhemoglobin)
附註：
(1) CT 成像縮寫與全文
CT angiography (CTA): CTA source images (CTA-SI)
CT perfusion (CTP): mean-transit-time (MTT) or
time-to-peak (TTP) maps, cerebral blood volume (CBV) map,
cerebral blood flow (CBF) map = CBV / MTT
(2) MRI 成像縮寫與全文
Unenhanced sequence: T1WI (spin echo, SE),
T2WI (fast spin echo, FSE),
EPI DWI (echo planar image diffusion-weighted image)
Enhanced sequence: MR angiography (MRA),
perfusion-weighted imaging (PWI)
包括: mean-transit-time (MTT) or
time-to-peak (TTP) maps, cerebral blood volume (CBV) map,
cerebral blood flow (CBF) map = CBV / MTT
(3) 腦血流 MRI 影像變化
Normal of an elderly brain: CBF = 50 mL/100g brain/min
Symptoms of stroke: CBF = 17 - 20 mL/100g brain/min
(33% of normal): PWI maybe (+)
Cytotoxic edema (胞毒性水腫): CBF = 10 mL/100g brain/min
(20% of normal): DWI (+)
Vasogenic edema (血管性水腫): CBF < 10 mL/100g brain/min
超過 1 小時。
當 CBF < 17 mL/100g brain/min (reversible ischemia)，
腦功能開始喪失，但是腦結構仍 OK。
當 CBF 介於 10 - 17 mL/100g brain/min 之間，就是所謂的
"ischemic penumbra"，為核心梗塞向外延伸的高危險區域！
當 CBF < 10 mL/100g brain/min 超過一段時間
(irreversible infarct)，blood-brain barrier 破壞，形成 vasogenic edema (血管性水腫)
說明：CBF = CBV / MTT
當 CBF 減少時 (中風)，初期 CBV 會代償性增加；若持續 CBF 減少，
CBV 會隨之減少，因為側枝循環的結果，後期會造成血流的 MTT 增加
(血流較晚流進中風組織，故 time 增加)
Other reference: Brain Ischemia - Vascular territories:
http://www.radiologyassistant.nl/en/p484b8328cb6b2/brain-ischemia-vascular-territories.html
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