土地公快郎中: 2012

創意訓練收納櫃

自我訓練創意思考
在創意者身上發現的10大特點 (2008-12-01)

1. 靜如處子、動如脫兔。
2. 聰明又天真：收斂性思考 vs 擴散性思考。
3. 愛玩、紀律、責任感：輕鬆愉快，同時維持高標準的自我要求與工作習慣。
4. 創意源自於真實世界，並在創造與想像間輪替。
5. 兼俱內向和外向的個性。
6. 謙遜又驕傲：了解前人的貢獻，重視自己的工作領域，專注在現在的挑戰和未來的計畫。
7. 超越一般性別角色的成見：兼具進取精神及慈悲心；敏感又嚴格；支配慾強又柔順。
8. 「保守」又喜歡「造反」：將文化內化，才能產生創造力。
9. 熱情又有目標。
10. 開放又敏感。

能力層級金字塔

...

輻射劑量知多少?

常見影像檢查輻射有效劑量

不要隨便照 KUB，特別是年輕女性，輻射有效劑量頗大，和直接照骨盆的 Pelvis AP 不相上下，更是胸部 X 光的 30 倍 (參見表一)。
除非有特別的適應症 (參見表二)，否則不要隨便照 KUB。
簡要摘述適應症：
1. 懷疑中空器官穿孔：如穿孔性潰瘍、外傷或發炎性腸穿孔等，會有 free air 出現。
2. 懷疑腸阻塞：可以看到超過 6 個 air fluid level。
3. 血尿懷疑有腎結石或輸尿管結石。
4. 便秘，也算是某種程度的腸阻塞。
5. 其他像腹部腫塊 (會搏動的更可怕)、吞食異物、穿刺傷...等就比較少見。

注意，沒有上吐下瀉這一條！既然已經下瀉了，應該沒有腸阻塞，需要的是其他檢查及治療，不是 KUB！

背景知識：
1. 背景輻射 2-4 mSV/年。臺灣-雪梨來回一趟飛機約 0.05 mSV。
2. 輻射引起之致死癌症風險：百萬分之 16.5 /mSV /年。
比較1：成年人自然死亡風險 - 百萬分之 5556 /年。
比較2：成年人意外死亡風險 - 百萬分之 333 /年。
3. 躲 portable CxR? 距射源 2 公尺處，其輻射劑量為中心點的二千分之一。距射源 6 公尺處，其輻射劑量為中心點的五百萬分之一。這樣還需躲得老遠嗎?

(表一)

(表二)

參考資料：
1. https://hps.org/documents/meddiagimaging.pdf
2. http://hps.org/physicians/documents/Doses_from_Medical_X-Ray_Procedures.pdf
3. Emerg Med J. 2009 Mar;26(3):160-3.
4. http://www.tzuchi.com.tw/file/Hospmagazine/8911/12.htm

...

EBM 期刊討論 (3) - 顱內出血需使用抗癲癇藥嗎?

顱內出血病患需預防性使用抗癲癇藥嗎?

臨床情境：
57歲男性，因頭痛合併左側肢體無力至急診求診。頭部電腦斷層顯示右側丘腦(thalamus)出血，估計出血量4mL。會診神經外科後，建議控制血壓，及使用預防性抗癲癇藥物。你的疑問：腦內出血病患都需要使用預防性抗癲癇藥物嗎?
(血壓控制請參考：急性中風血壓控制)

聚焦的臨床問題：
P: intracerebral hemorrhage OR intracranial hemorrhage
I: anti-epileptic drugs, levetiracetam (keppra, 神經外科醫師建議用藥)
C: placebo control
O: mortality, convulsion rate, adverse effect
D: systematic review, randomized controlled trials
Q: therapy/prevention type

使用資料庫：
UpToDate, National Guideline Clearinghouse, Medline (PubMed)

UpToDate:
Search terms: adult intracerebral hemorrhage
挑選條目：Spontaneous intracerebral hemorrhage: Prognosis and treatment
Last updated 六月27, 2012

Seizure prophylaxis and treatment:
... If a seizure occurs, appropriate intravenous antiepileptic drug (AED) treatment should be administered to prevent recurrent seizures. (發生癲癇，當然需要使用抗癲癇用藥，和我的病人情況不一樣)
... While some experts suggest a brief period of AED prophylaxis soon after ICH onset as a potential means of reducing the risk for early seizures in patients with lobar hemorrhages. (2007 AHA/ASA指引：專家意見指出，大葉腦出血病患，使用抗癲癇藥物，為降低早期癲癇風險的可行方式)
... 2010 guidelines recommend against prophylactic use of AEDs. (2010 AHA/ASA指引：不建議預防性使用抗癲癇藥物)

哇哇...那到底需不需要用AED(抗癲癇藥物)?

既然UpToDate引用的兩個指引意見相左，所以就來找找原始Guideline到底怎麼寫...

Google搜尋National Guideline Clearinghouse
Search term: intracerebral hemorrhage

挑選條目：(第一條)
Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults. 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. 2007 Jun. NGC:005680

在Recommendations for Initial Medical Therapy段落

Class I
2. Appropriate antiepileptic therapy should always be used for treatment of clinical seizures in patients with ICH (Class I, Level of Evidence B).
發生癲癇，需要使用抗癲癇用藥，建議等級Class I，證據等級B，意思是：證據等級中等 (來自單篇隨機或非隨機對照研究的結果)，治療效果一致且顯著。

Class II
5. A brief period of prophylactic antiepileptic therapy soon after ICH onset may reduce the risk of early seizures in patients with lobar hemorrhage (Class IIb, Level of Evidence C).
腦內出血時，短期間使用預防性抗癲癇藥物也許可以降低早期癲癇的發作，建議等級Class IIb，證據等級C，意思是：證據等級低 (來自專家意見的結果)，治療效果較不一致或不顯著。

在guideline最後的NGC Status說明此guideline歷經Mar 2008, Dec 2008, May 2009, July 2010的更新。其中抗癲癇治療在2010有更新。

加上建議等級及證據等級之後，似乎明瞭不少！

使用PubMed搜尋一下吧。
前面資料庫及guideline所使用的最新文獻只到2010年，所以使用PubMed的重點，就是2010以後的高品質文獻！
搜尋結果如下，

找到主題相符的三篇文章，結果如下，

小評讀一下：

#1. Are post intracerebral hemorrhage seizures prevented by anti-epileptic treatment? Epilepsy Res. 2011 Aug;95(3):227-31. PMID: 21632213.

P: non-traumatic, non-aneurysmatic spontaneous intracerebral hemorrhage (SICH) 自發性腦出血
I/C: valproic acid (VPA) or placebo (Pbo) immediately after a SICH for 1 month
O: occurrence of seizures, neurologic outcome (NIHSS) @ 1 year
D: prospective randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial

N =72, VPA =36, Pbo =36
癲癇總發生率21%，兩組間發生率無顯著差異，但VPA可減少早期癲癇。
VPA可以改善NIHSS分數。
缺點：病例數太少。

#2. Prospective, randomized, single-blinded comparative trial of intravenous levetiracetam versus phenytoin for seizure prophylaxis. Neurocrit Care. 2010 Apr;12(2):165-72. PMID: 19898966.

P: severe traumatic brain injury (sTBI) or subarachnoid hemorrhage 外傷性腦出血
I/C: iv levetiracetam (LEV) vs. iv phenytoin (PHT) 2:1 ratios
O: seizure occurrence (diagnosed by cEEG), Disability Rating Scale score @ 3 months, Glasgow Outcomes Scale score @ 6 months, mortality, side effects
D: prospective, single-center, randomized, single-blinded comparative trial

N =52 (89% sTBI), LEV =34, PHT =18
LEV vs PHT
早期癲癇: 14.7% vs 16.7% 無顯著差異
6個月癲癇: 5% vs 0% 無顯著差異 (咦...)
長期預後較好 (DRS score, GOS score)
死亡率: 41% vs 22% 無顯著差異 (哇......)
腸胃副作用較高。
缺點：病例數更少，和我的病人不符，死亡率有偏高傾向！

#3. Prophylactic antiepileptic drug use is associated with poor outcome following ICH. Neurocrit Care. 2009;11(1):38-44. PMID: 19319701.

P: patients within 6 h of the onset of acute ICH (placebo arm of Cerebral Hemorrhage and NXY-059 Trial)
I/C: early prophylactic antiepileptic drugs (AEDs)
O: poor modified Rankin Scale of 5 or 6 (severely disabled or dead) @ 90 day
D: international multicenter randomized trial >> clinical trial cohort

N =295, 腦出血量中位數14.9 (IQR 7.9-32.7); 平均數23.3 (SD 22.8) ml
癲癇發生率1.7%，第90天嚴重預後(mRS 5 or 6) 28%
早期預防抗癲癇藥物使用於8%的病人，這群病人嚴重預後風險較高 (OR 6.8; 95% CI: 2.2-21.2)
缺點：非隨機對照，僅為控制組世代的病例對照研究，易有選擇性偏差。

那到底要不要使用預防性抗癲癇藥物?
1. 發生癲癇就需治療。
2. 專家建議 (神外)，畢竟病患是他們照顧。
3. 證據說話：要看病患族群(自發性vs外傷性出血)，癲癇發生率(地區流病調查)，選用藥物來看。
第一篇癲癇預防無啥效，但長期預後好。第二篇是外傷病患，不符所需。第三篇使用藥物反而預後差。

眾說紛紜何時了? 大家看著辦吧！

...

EBM 期刊討論 (2) - HES 對嚴重敗血症有效嗎?

臨床情境：

75歲男性，中風臥床，在安養中心因高燒及量不到血壓而送至急診，經初步評估及檢查，臆斷為敗血症休克，可能為泌尿道感染，或吸入性肺炎。因血壓不穩，這時你尋思該用何種輸液以進行急救? 該用晶質溶液 (crystalloid) 或是膠質溶液 (colloid) 呢?

聚焦的臨床問題：

P: septic shock or severe sepsis

I: colloid, hydroxyethyl starch

C: crystalloid, ringer’s lactate

O: mortality, renal outcome, coagulation profile

D: systematic review, randomized controlled trials

Q: therapy type

使用資料庫：

UpToDate, Medline (PubMed)

UpToDate:

Search terms: adult sepsis

Last updated 七月12, 2012

Summary and Recommendations:

... There are no data to support preferential administration of crystalloid or colloid (See 'intravenous fluids' above.) 未有足夠證據支持使用晶質溶液或膠質溶液較好

Intravenous fluids:

... We do not use hydroxyethyl starch or pentastarch. (cited major references: NEJM 2004, 2012, and 2008) 蝦咪，不建議使用HES！

PubMed:

Search results as below (advanced)

挑選主題相符的meta-analysis OR systematic review文章：1 & 2

也有找到麻吉的randomized controlled trials文獻：1&5 (就是UpToDate中NEJM 2012, 2008那兩篇，英雄所見略同嘛)

找到這麼多的參考資料，該如何挑選呢?

先看看有實證精神的資料庫 (在此指UpToDate) 如何寫，其中有談到2004, 2012, 2008的三篇 NEJM文章。

或是直接看最新的meta或SR的文章，也有2011 Ann Surg或2010 Crit Care的兩篇。

再來是上述meta或SR出品後 (2010後)，年代更新的RCT，那就是熱騰騰的2012 NEJM了！

評讀：

摘錄Ann Surg. 2011 Mar; 253(3): 470-83.的Table 4

標黃線的是2008 NEJM那篇的摘錄，使用HES 200/0.5和ringer's lactate比較，使用> 22 mL/kg/day的HES，其死亡的OR為3.08倍，95% 信賴區間1.78-5.37。

節錄Crit Care. 2010; 14(5): R191.的Figure 3, 4.

pool四篇文獻的結果，使用HES和control比

acute kidney injury的OR為1.92倍，95% 信賴區間1.31-2.81

mortality的OR為1.41倍，95% 信賴區間1.01-1.96 (險險沒跨過1，有顯著差異)

至於剛出爐的N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):124-34. 這邊就留待讀者自行細細體會。結論：對於嚴重敗血症的病患("P"atient population)，接受HES 130/0.42輸液復甦 ("I"ntervention)，相對於ringer's acetate ("C"ontrol)，有顯著較高的死亡風險及接受洗腎率("O"utcome)，有傾向(但統計上不顯著地)增高急性腎損傷及嚴重出血的發生率。

不能免俗地算一算NNH

第90天的死亡風險

HES vs. ringer's acetate: 50.5% vs. 43.0%

Absolute Risk Increase = 7.5%

Number Needed to Harm = 1/ARI = 14

洗腎率 (短期)

HES vs. ringer's acetate: 21.9% vs. 16.3%

Absolute Risk Increase = 5.6%

Number Needed to Harm = 1/ARI = 18

所以囉，HES該不該用，該用多少 (至少不能用大量)，該得好好思量一下。聽說Surviving Sepsis Campaign快要改版了，讓我們拭目以待。

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急性中風之血壓控制

配方建議：

Nicardipine (perdipine): 10 mg/10 mL/amp

● 滴注 2-5 mg/hr，每 5-15 分鐘調整 2 mg/hr (10 mL/hr) 直至治療目標，最大量 15 mg/hr

配法：5 amp in NS 200 ml, total 250 mL, 開始劑量 10-15 mL/hr, 最大量 75 mL/hr。

注意：建議使用 NS 做為調劑輸液，除非病人有發生低血糖風險！

注意：高齡病患考慮以較低劑量開始，以較緩和的調整為輔。

Labetalol (trandate): 25 mg/5 mL/amp

● 12.5 mg IVD 5 min，若未達治療目標，每 10 分鐘可用 25 mg 給予 IVD 10 min，總劑量不要超過300 mg (12 amp)。或

● 滴注 2-8 mg/min，每 10 分鐘調整直至治療目標，總劑量不要超過 300 mg。

配法：12 amp = 60 mL, 開始劑量 24 mL/hr （總劑量有300 mg！）

注意：若病人心跳太慢，不可使用 labetalol！

另有降血壓神藥 nitroglycerin，多用於心因性高血壓急症 (ACS/HF)，另文詳述。

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HBA1c 平均血糖估算表

Estimated Average Glucose Calculator

另外，Estimated Average Glucose Table 參考如下：

Give Me N = 5 腎梗塞

Renal Infarct 之 Give Me Five

2012 年 9 月 Am J Emerg Med 刊登了一篇
由以色列的 Meir Antopolsky 等人發表的回顧性文章 (收錄年：1999-2009)，
題為"腎臟梗塞的十年急診經驗及文獻回顧"

在繁忙的急診時空內，要快速診斷腎臟梗塞，需有過人的警覺及經驗，簡單地說，如果符合下列五項指標，就得高度懷疑：(姑且稱之為 Renal Infarct 之 Give Me Five)

Flank Pain, Nausea/Vomiting, elevated LDH, Hematuria, Af

其中 flank pain (93%) 不稀奇，血管都塞死了，哪有不痛的道理，倒是 LDH 升高，竟也有 95% 之譜，實在值得注意！

當然啦，腎臟梗塞大多有這五大症狀 (60% - 95%)，但是有這五大症狀是不是就是腎臟梗塞，就不敢這麼確定了 (沒有機率數字可以佐證)，運用之妙，存乎一心。

來源：Am J Emerg Med. 2012 Sep;30(7):1055-60. PMID: 21871764.

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ACLS 之 5H5T

ACLS 在急救卡關時，常會拿出個法寶 -- 5H5T 來闖關一下，不過常常事與願違。

今兒個就來談談如何 5H5T。

話說前幾代指引中，以 6H6T 來做鑑別心臟停止原因的口訣，殊不知多過 5 項口訣就超出腦容量而難以記憶，所以呢，常常上完課就還給老師，甚至撐不到考試！

從 2010 年以後的 ACLS 指引中，H 和 T 各減一項，刪除了 hypoglycemia 及 trauma。

先看 5H5T 到底所指為何? (如下圖)

倘若發生窄 QRS 的 PEA，可能代表的涵意為：心臟在做垂死掙扎。本尊心臟沒啥大問題，而是道友 (鄰居) 出事。例如低血容、心包膜填塞、張力性氣胸、或肺栓塞。(如下圖)

其相對應的治療，以藍字表示，請自行參閱。

需要額外記住的是 ─ 張力性氣胸及心包填塞，其餘只需依標準急救流程，先救活後再說。低血容上 IVs 用力輸液；肺栓塞也得等 ROSC 之後才能做電腦斷層血管成像確診。

真要注意的是 on 上 endo 時確實聽聽兩側的呼吸音，調整深度後若有一側聽不見，可用超音波確認一下是不是氣胸，就可以下手治療了；
至於心臟超音波，我習慣例行去看一下心臟動得如何，心裡先有個底，至於看有沒有心包填塞，倒是其次了。

倘若發生寬 QRS 的 PEA，可能代表的涵意為：心臟因為內傷而快掛了。包括缺氧、高血鉀、酸中毒、低體溫、心肌梗塞、中毒/藥物過量。(如下兩張圖)

其相對應的處置，以紅字表示，請自行參閱。

需要記住的是 ─ 高血鉀，其餘只需依標準急救流程，先救活後再說。
缺氧把 airway 顧好。酸中毒幾乎會出現在所有的心臟停止病患中，沒啥鑑別性。低溫在台灣機會很低。MI 也得等 ROSC 之後才能做心導管確認。中毒是有可能，但...

所以要能認出病人有腎功能不好 (舊病例、過去腎功能、外觀皮膚暗沉、有洗腎管路等)，加上突發心肺停止，當成高血鉀先給予治療，也只是剛好而已。

所以 1H2T* 應該是除了高品質的 CPR 之外，少數能有特殊治療可著力之處的病因！
(* 高血鉀、張力性氣胸、心包填塞)

附註：高血鉀原因及治療
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好用的 Systematic Review 簡介

1. Introduction to Systematic Reviews
Authors:
Elizabeth O'Connor, Ph.D.
Evelyn Whitlock, M.D., M.P.H.
Bonnie Spring, Ph.D., ABPP

2. Introduction to Systematic Reviews and Meta-Analyses (Model 10.1)
From: Evidence-Based Practice Online Course,
College of Public Health,
College of Education,
The University of Georgia. 【失聯中...】

3. Introduction to Systematic Reviews and Meta-Analyses (EPID 757)
From: Open.Michigan

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北海道旅遊雜感 2012 July

日本北海道五日遊期間，導遊於長途拉車之間，沿途介紹當地相關景點源由、習俗文化、歷史典故。到了第四天，不知是拉車拉到暈頭，還是已經沒有甚麼可以扯了，所以就講起「奧之細道」典故。原來這是一本紀行文學，白話就是旅遊文學啦！細節不表，作者松尾芭蕉，是日本俳諧大師、世界聞名俳句大家，享有「俳聖」之譽。是「元祿文化」的旗手。在日文學史上地位，可媲美中國的「詩聖」杜甫。當他造訪日本三大景之一「松島」，其景色依地點與季節幻化令人讚嘆，松尾芭蕉應當地居民要求，做了一首俳句，來盛嘆松島之美。結果就造就了最有名的俳句之一（後江戶時期的作品）『たわらぼ』中的詠嘆詩句「松島啊，松島呀松島」（原文為「松島やああ松島や松島や」）頌揚松島灣的無語之美。

當結束五天行程準備回國，在帶廣空港享受北海道免費的熱鮮奶，同行的友人要求比照松尾芭蕉來個一段詠嘆俳句，沉思良許...脫口而出：幸福呀，幸福啊幸福。惹得一行人笑語盈堂。的確，能從繁忙的工作中抽出時間，陪著兒子僅有的幾天假期（即使暑假也有暑期輔導！），慰勞老婆的辛勞，到一個陌生的優閒勝地放空，的確是說不出的幸福。

隨後友人分享採購戰利品：水果牛奶糖（這可是結合北海道鮮奶+夕張哈密瓜這北海道兩大極品的完美組合耶）。吃著吃著，又被要求來個俳句，唉，誰叫我貪吃呢。四處張望，找個可以走七步的空曠所在，友人立即會意，是想來個七步成詩唄。俳句不懂，律絕不行，來個雜感倒不是個難事。打了個嗝，靈光一閃。

哈密牛奶糖喫後語：
暖暖的牛奶滑過齒間，流經心房，停駐於胸臆。嗝！回味無窮。

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嚴格評讀：隨機對照試驗

治療類文章的嚴格評讀 (參考 百寶箱 說明)

研究的結果有效嗎? (內在效度 RAMbo)

R- 病患分派是隨機的嗎?
"集中式電腦隨機分派"最理想，通常使用於多中心研究。較小的試驗可以採用"獨立"人員 (例：醫院藥局) 來主導隨機分派過程。
在哪找：從文獻"方法"段落可以找到病患如何被分派，以及隨機過程是否隱蔽。

R- 試驗開始組間特性是類似的嗎?
如果隨機分派奏效，不同組間特性應該相似。當然越一致越好。應該是有一些跡象表明群體之間的差異是否有統計上差異 (即p值)。
在哪找：從"結果"段落中可以找到"Baseline Characteristics"表格，比較組間在不同變數間的分布差異，是否有不平衡，特別是會影響預後的因子 (例如年紀、危險因子等)。如果沒有，在"結果"段中可以找到"在不同組別中的不同變數分布是相似的"這一類的說明。

A – 除了被分派的介入治療外，其他治療方法是客觀一致的嗎?
除了介入治療措施之外，其他額外措施 (標準治療或檢驗) 在不同的組別患者之間應該一致。
在哪找：從"方法"段落中找追蹤計畫，是否有允許額外的治療等。從"結果"段落中找實際的執行情形。

A – 是否所有接受分派的病患都列入計算嗎? 而且依其隨機分派的組別進行分析?
失去追蹤的數量應該降至最低，理想上應少於20%。然而，若發生預後指標的數量很少 (發生率低)，即使是少數的病患失去追蹤，也會產生顯著偏誤。所有接受隨機分派的病患，都應進入分析-"意向治療分析"。
在哪找：從"結果"段落中應該說明有多少病患接受隨機分派 (例如收案流程圖) 以及有多少病患進入分析。需釐清失去追蹤的數量(比率)及理由，以及在不同組別之間，是否不一致。

Mbo- 成效測量是客觀的嗎? 或病患和醫師對接受何種治療保持盲化嗎?
理想的研究應該是"雙盲"的，也就是病患和觀察者不知道治療的分派情形。如果預後是"客觀的" (例如死亡)，盲化就比較沒關係。如果預後是"主觀的" (例如症狀或功能)，對評估者的盲化就非常重要！
在哪找：首先，從"方法"段落中找是否有保持盲化的具體作為，例如使用外觀一致的安慰劑或假治療。其次，"方法"段中應該說明如何評估預後，以及評估者是否知悉病患治療分組。

結果為何? (重要性)

1. 治療效果有多顯著?

相對風險 (RR) = "治療組發生風險" 除以 "控制組發生風險"
相對風險告訴我們，治療組相對於控制組，有多大可能的倍數發生這樣的預後結果。相對風險為1表示兩組之間沒有差異，也就是沒有治療效果。相對風險 <1表示減少發生此預後的風險。相對風險 >1表示增加發生此預後的風險。

絕對風險降低值 (ARR) = "控制組發生風險" 減去 "治療組發生風險"
也稱做絕對風險差異 (absolute risk difference, RD)
絕對風險降低告訴我們，在兩組之間事件率的絕對差值，並指出在基準風險和治療效果間的差異跡象。
絕對風險降低值為 0 時意謂兩組之間沒有差異，也就是沒有治療效果。

相對風險降低值 (RRR) = "絕對風險降低值" 除以 "控制組發生風險"
另一個計算方式 = 1 減 "相對風險"
相對風險降低為相對風險的補充衍伸，可能也是最常用的治療效果指標。它告訴我們治療組和控制組間，預後風險降低的比率。

益一需治數 (NNT) = 絕對風險降低值 (ARR) 的倒數 = 1/ARR
益一需治數為使用此治療方式及期間，每治療多少位病患，可以額外減少一位發生不良預後的結果。在某種程度上，可以看益一需治數的大小，來看其臨床上的重要性。但需要權衡益一需治數和治療危害或副作用 (害一需治數, NNH) 的輕重。

2. 治療效果的估計有多精確?

在母全體中，並不知道真實發生的預後風險有多高。因此我們所能做的，即是從研究樣本來做最佳估計。此數值稱之為點估計。我們可以看點估計值的信賴區間 (CI) 來判斷此數值和真實數值之間有多接近。如果信賴區間相當窄，我們可以有信心地說這個點估計值可以精確地反映真實母群體的情況。信賴區間也可以提供結果是否具有統計意義。倘若一個不具療效的觀測值落在95% 信賴區間之外，我們可以說這結果在 p = 0.05時具統計差異。倘若另一個不具療效的觀測值落在95% 信賴區間之內，這結果不具統計差異。

這樣的結果對照顧我的病患有幫助嗎? (外在效度/ 可應用性)
在決定應用該篇文獻結果至你的病患時，你應該先問的幾個問題：
1.是否我的病患和文獻中收錄的病患有很大的差異，以至於不能運用到我的病人身上?
2. 這樣的治療適用於我的醫療環境嗎?
3. 這樣的治療對我的病患而言，潛在好處多於潛在壞處嗎?

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實證醫學證據等級表2011完整翻譯版

說明請見連結

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實證醫學證據等級表2011治療類翻譯版

完整說明參考連結
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實證醫學證據等級表2011版

牛津大學實證醫學中心發布的證據等級表，自 1998 年推出後好評不斷，一直是大夥兒參拜的黃金標準。雖然 2009 有做一些小更動，不過大架構也沒怎麼變。終於...

在 2011 年 9 月做了一個石破天驚的大改版，讓眾多信徒瞪大眼睛、仔細端詳，看看能不能參悟出箇中的神蹟！

新版證據等級表，請參詳：Oxford Centre for EBM 2011 Level of Evidence

本文僅就治療類問題說明重大的變革之處，就是 Does this intervention help? (Treatment Benefits) 的那一橫列。

Level 1 evidence 只剩 systematic review of randomized trials 及 n-of-1 trials

Individual randomized trial (單篇 RCT) 被降階至 level 2 evidence，另外 observational study with dramatic effect (不知怎樣才算 dramatic ? ) 也是 LoE 2。

所以 non-randomized controlled cohort (世代研究) 自然被往下擠至 LoE 3。

那 case-series, case-control studies, or historically controlled studies 只好擠在一起，同列 LoE 4。嗚嗚嗚，目前發表過的文章中，原本的 case-control 還搭得上 LoE 3，現在已淪落至 LoE 4 了。

最後的 LoE 5 為 mechanism-based reasoning，可能是生理病理現象的推演、動物實驗的結果、或僅是專家意見了。

綜觀之，學海無涯，不進則退。只有 RCT 的系統性回顧維持原證據等級，世代研究、病例對照研究都退一級，系列病例報告、專家意見等退無可退，留在原地。

事情還沒了，如果研究品質差、不精確 (95% 信賴區間太大)、效果太小 (effect size is very small)、或是 PICO 和我們的臨床情境不盡相符...證據等級都會遭到降級！反之，如果效果卓著 (large or very large effect size, 那到底要多大? 自由心證?)，證據等級就可升級！

所以在判斷證據等級時，要心無罣礙，無有恐怖，遠離顛倒夢想，究竟涅槃...才是病患之福！

附註：
2011 治療類翻譯連結完整翻譯連結
1998 證據等級表 (舊版)
...

MER 健康照護矩陣

1. MER Pitfall Conference 進行方式 (doc)

2. MER Pitfall Matrix 參考樣板 (ppt)

3. 雲端的中文參考版 (pdf)

4. 雲端的 IOM 目標 (STEEEP) vs. ACGME (六大核心能力) 矩陣訓練計畫
Using a Healthcare Matrix as a Framework for Patient Safety Conference (pdf)

5. 雲端的英文詳細說明版讚! (ppt)
Vanderbilt U Med Center, 2006

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實證醫學百寶箱

1. 實證醫學核心內容：3E4Q5A
治療、診斷類問題之實證醫學臨床運用，參考實證醫學私塾之條目 1.

2. 5A 的第一個 A = Ask (大哉問)

3. 5A 的第二個 A = Acquire (取得文獻)
搜尋文獻的方法，依使用者不同，可參考 "實證醫學私塾 (II)" 1~3

4. 5A 的第三個 A = Appraisal (評讀文獻)
4a. 嚴格評讀表單的泰斗，首推牛津大學實證醫學中心，
有經典的評讀工作表，包括系統性回顧、診斷、預後、
及隨機對照試驗 (使用說明、中文翻譯)
還有形形色色的計算器，包括 2 * 2 表格、互動式列線圖表、
信賴區間計算器、及風險比值計算器等，請自行參考。
4b. 經典的評估工具：Critical Appraisal Skills Programme
(CASP) 包括 RCT (RCT中文翻譯版), SR (SR中文翻譯版),
質性、病例對照、診斷、世代、經濟評估、臨床預測法則等，
尤其是前兩種評讀工具，初學者一定要朝拜一下！
4c. 上述工具如果已經使用熟練，熊熊之間想來個 review 一下，
University of South Australia 的 Critical Appraisal Tools
大補帖，應該幫得上忙。

5. 證據等級表，可參考 2011年英文版說明及中文翻譯版。
另可連結最常用之 2011 治療類翻譯。

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實證醫學證據等級表(4Q)

部分中文翻譯：連結在此

2011新版證據等級表出爐了！

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EBM 期刊討論 (1) - Buscopan 對腎結石痛有效嗎?

@ 2012-0112 摘要

臨床情境：63y/o female, urolithiasis history, CC: Lower abdominal pain for 2 hours, UR: hematuria (OB 2+)& pyuria, KUB: no visible stone, Abd sono: mild hydronephrosis, R’t

臨床問題：
Is buscopan effective in patient with renal colic?

PICO:
P: Renal colic, adult
I: Buscopan
C: placebo
O: pain relief, stone passage

問題類型：治療/預防

資料庫資源：Cochrane Library

Search Term: Buscopan AND renal colic
找到兩篇，第一篇即符合需求。
Is there a role for antimuscarinics in renal colic? A randomized controlled trial. The J of Urology. 2005;174:572–575.

研究設計：RCT

文獻評讀：
有效性：

RCT, N = 192, n = 178 for analysis, 作者自稱ITT，詳看內文並不是！
Buscopan: 85 / 91 = 93.4%, Placebo: 93 / 101 = 92.1%

Double Blind (p’t got sequentially numbered opaque sealed envelopes / Administration of the study drug or placebo was by the treating doctor without the knowledge of the patient or nursing staff.)

重要性：

Buscopan group required a median of 0.12 mg/kg of morphine while those in the placebo group received a median of 0.11 mg/kg, no significant difference (p = 0.4).

Required additional morphine, 33% in the Buscopan group and 38% in the placebo group (p = 0.5).

證據等級（1a~5）：1b

文獻主要結論：

There is no evidence that Buscopan reduces opioid requirements or the need for ongoing opioid analgesia in acute renal colic.

建議等級（A~D）：A

評論及應用至你的病人：

Uptodate: renal colic pain control => NSAID and opioid，Buscopan 沒有角色 (連提都沒提：)

研究結果為 Buscopan 對疼痛緩解無效，對 Opioid 副作用（噁心嘔吐）也無助益，徒增醫療花費。

文章限制：收案對象為 pain severe enough to require parenteral analgesia, findings are not necessarily applicable to patients with milder pain.

搜尋日期：2012/1/9；預計再搜尋日期：2014/1/9

報告者：陳○○

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預防顯影劑引起之腎病變

今兒個跟大家分享一下如何預防顯影劑引起之腎病變。英文說法為 Contrast-Induced Acute Kidney Injury (CI-AKI) 或 Contrast-Induced Nephropathy (CIN)。

話說當病患腎功能不好時，可能需要使用顯影劑來做檢查/治療，包括心導管、血管攝影、或是電腦斷層時，該如何是好?

如果可能的話，盡量不要使用顯影劑，包括使用超音波，或是不打顯影劑的磁振造影或電腦斷層。什麼? 你說磁振造影的顯影劑沒關係? 坦白告訴你，含釓 (gadolinium, Gd) 的磁振造影顯影劑，在 CKD Stage 3-4 的病患，發生 CIN 的機會和含碘的電腦斷層顯影劑 (Iodinated Contrast Media) 一樣，而且還會發生"腎源性全身纖維化" (Nephrogenic Systemic Fibrosis)，不可等閒視之！

當嚴重疾病的診斷/治療需求，高過一個器官 (就是腎臟啦) 的安危時，就得權衡輕重，必要時也只有使用顯影劑一途。

原則一：使用低劑量。一般建議少於 5 * Body Weight / Serum Creatinine Level。

原則二：不要使用 "離子性高滲透壓" 的顯影劑 [建議等級1A]。可以使用 "非離子性低滲透壓" 或 "非離子性等滲透壓" 的顯影劑 (non-ionic low-osmolal or iso-osmolal contrast media) [建議等級1B]。

原則三：避免病患處於脫水狀態。(也就是要給足夠的輸液！)

原則四：倘若沒有輸液的禁忌症，例如心臟衰竭合併肺水腫、腎臟衰竭合併體液滯留等，即可考慮擴張體液。建議可以使用等張溶液 [建議等級1B]。而等張碳酸氫鈉 (sodium bicarbonate) 優於等張生理食鹽水 (normal saline) [建議等級2B]。
建議配方1：isotonic bicarbonate 3 mL/kg for 1 hr before procedure, then 1 mL/kg/hr for 6 hours.
建議配方2：isotonic saline 1 mL/kg/hr for 6 hr before procedure, then 1 mL/kg/hr for 12 hours.

原則五：雖然意見紛歧，個人仍然建議合併使用 N-acetylcysteine (這裡取其抗氧化的作用，仿單適應症為化痰藥) [建議等級2B]。使用高劑量預防效果較佳，劑量為口服 1200mg，一天兩次 [建議等級2B]。不建議靜脈注射使用 [建議等級2B]。不過病患禁食或時間緊迫，有時還是可以通融一下，使用靜脈注射的 N-acetylcysteine。[這是我個人意見]

至於其他預防方式，則證據不足以做成建議。

預防性血液灌流及透析，在現階段也證據不足，畢竟其併發症較多。

2012-0111 於 Grand Round 後紀錄。

衛生署流感疫情防治協調會報(第一次)

「衛生署流感疫情防治協調會報」第一次會議於101年1月3日首次招開，參見新聞稿，內容略以：

流感疫情即將進入高峰期，門、急、住診病例持續增加；目前主要流行病毒株仍以B型為主，自2011年7月1日起迄今累計共295例流感併發症確定病例，依據疫情監視及預警系統資料顯示，門診類流感病例百分比1.89較前週1.61上升14.8%；急診類流感病例百分比15.9較前週13.07上升21.7%。...可能在農曆春節前後達到最高，衛生署密切監視與因應疫情發展。

其重要決議，包括下列六大措施：

1.每日召開流感疫情防治協調會報，...並統一公布疫情。
2.避免流感輕症病患湧入，造成急診壅塞及交叉感染，23家署立醫院將於101年1月5日前，全面開設類流感門診。
3.113家區域級以上醫院，當類流感就診病例數佔急診總就診人次之20%時，於假日設立類流感特別門診，平日則擴充或指定類流感門診，以紓解流感病患，並避免造成交叉感染。
4. 5. 6. (略)

並於1月6日的「疾病管制局致醫界通函第136號」中披露--因應疫情趨勢，請醫師留意病患流感併發症早期危險徵兆及可能之相關感染，共同防治流感。

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