有別於個人體會之作的『私塾』，
『快郎中學堂』乃為培育國家級快郎中的集體智慧平台，
歡迎"準"快郎中們登堂入室...
快郎中前傳
學堂 第一：每月核心課程
學堂 第二：年度核心課程
C00 期末(103)筆試考題解析 (鄭緯、邱柏齊、雷文相總醫師年度巨獻)
期末(104)筆試考題解析 (感謝 張家瑜、張家銘、賴俊誠 無私貢獻)
年度(105)筆試考題解析 (感謝 林佳霖 洪荒之力作)
C01-1 急診執業模式與專業能力里程碑 (急診醫學會、徐德福醫師輯錄)
C01-2 標準化直接觀察評估工具 (徐德福醫師提供)
C01-3 住院醫師政策暨 Case & Skill Log登錄 (徐德福醫師提供)
C02 急診病歷、診斷書、同意書書寫原則 (陳春廷醫師提供)
C03 緊急醫療救護系統介紹（含醫療指導）
C04 化災規劃與病患處理原則（含HICS）
C05 核災規劃與病患處理原則
S01 超音波實務操作 (1) 腹部、骨盆腔 (張家瑜醫師提供)
S02 超音波實務操作 (2) 胸部、心臟血管、其他部位 (張家瑜醫師提供)
S03 實證醫學 (1) 綜論 及 文獻搜尋 (徐德福醫師提供)
S04 實證醫學 (2) 研究設計及文獻評論
S05 進階呼吸道處置（含內視鏡、Pentax 操作）
學堂 第三：專題課程
...
急性中風之CT影像
Head CT Reading Mnemonic - Blood Can Be Very Bad
頭部電腦斷層讀片口訣 - 見血可是非常糟！
Blood
Can: 4 key Cisterns
Be: Brain parenchyma (adjust contrast window)
Very: Ventricles
Bad: Bony skull (use bone window)
頭部電腦斷層讀片口訣 - 見血可是非常糟！
Blood
- Locations of the major blood supply to the brain, Circle of Willis in the suprasellar cistern
- Acute blood is bright white on CT
- EDH (lens-shaped), SDH (sickle-shaped), Intraparenchymal (esp. basal ganglia, deep bleed vs. cortical bleed), intraventricular (watch for hydrocephalus), SAH (Blood in cisterns)
- Acute sequelae: EDH - lateral or transtentorial herniation.
Can: 4 key Cisterns
- Quadrigeminal (W-shaped), circummesencephalic (ring around midbrain), suprasellar (star-shaped, circle of Willis), sylvian (between temporal and frontal lobes)
- Blood in cisterns (SAH, aneurysmal rupture), effacement of cisterns (IICP)
Be: Brain parenchyma (adjust contrast window)
- Symmetry, shift, gray-white differentiation, hyper/hypodensity, sucal patterns, basal ganglia location, pneumocephalus.
- Limitations of posterior-fossa imaging.
- Early ischemic stroke: loss of gray-white differentiation, asymmetry of gyral pattern, insular ribbon sign
- Trauma -contusion; Nontrauma- tumor, abscess, or atrophy
- Contrast effect on BBB destruction.
Very: Ventricles
- CSF produced in lateral ventricles (back-to-back commas) → Third ventricle (slit-shaped) → aqueduct of Sylvius → Fourth ventricle (Helmet-haped). Approximatedly 20ml/h
- Look for effacement (hydrocephalus), ventricular shift, and blood.
- Acute hydrocephalus: transependymal flow
- Brain Atrophy
Bad: Bony skull (use bone window)
- Note soft tissue swelling, basilar skull fracture, and sinus pathology.
- Look for blood/air-fluids level in sinuses/mastoid air cells, and widened sutures.
...
急性中風之當代影像
Contemporary Imaging for Acute Stroke (ref 1)
ref: http://www.medscape.org/viewarticle/761327
一、急性梗塞性中風
Computed Tomography (CT)
Unenhanced CT: 打 rt-PA 唯一官方認證影像。
從幾近正常 (near normal)
到微小變化 (subtle change)
loss of insular ribbon
loss of gray-white differentiation
sulcal effacement
到明顯的低密度變化 (frank hypodensity)
Enhanced CT: perfusion study
成像縮寫與全文，見附註(1)
灌流顯像 perfusion study
CTA-SI: hypodensity，梗塞周邊因為有 pial collaterals (亮區)，
所以會襯托出 hypoperfusion 的區域。
因為注射顯影劑的技術及 delay 取像的設定，hypodensity
的範圍有時會比 DWI 多 20% - 35%。
CBV map (CT perfusion) 範圍會先大於 MTT map。
CBV 會先升後降，並不是一個很好的 infarct core 估計指標！
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI 成像縮寫與全文見附註(2)；腦血流 MRI 影像變化見附註(3)
一般原則：
T1-weighted imaging (T1WI) 口訣 "肥肥白白"
fat >> hyperintensity; water >> hypointensity
T2-weighted imaging (T2WI) 口訣 "水水亮亮"
water >> hyperintensity; fat >> hypointensity
DWI (b=1000, MRI) hyperintensity (意指 diffusion restriction)
範圍約略等於 CBV map (CT perfusion)；
DWI 可視為胞毒性水腫
近期梗塞 (1-2週內) 為高訊號。
MTT (MRI perfusion) hyperintensity 範圍大於 DWI (MRI)，
多出的範圍可視為 "ischemic penumbra"，
若血管阻塞的位置比 circle of Willis 還近心端(顱外血管阻塞)，
會造成 prolongation in MTT 而 false positive (本來病人可能
沒有 infarct 或 ischemic penumbra 沒那麼大)！
ADC (restrictive diffusion on the apparent diffusion coefficient):
hypointensity
rCBV (relative cerebral blood volume, PWI MRI) map:
低訊號 = 低血流。
FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery, MRI): 看不出來 或
非特異性高訊號
T2WI (MRI): 急性梗塞看不出來 或 有非特異性高訊號；
陳舊梗塞 (~12週) 為高訊號，
若中央有低訊號，為梗塞後出血遺跡 (hemosiderin)。
結論：MTT map (MRI) > DWI area (MRI)，
Ischemic penumbra 面積 > 超過 20% DWI area，
打 rt-PA 才有意義。
另一說法：DWI volume < 70 mL，可以打 rt-PA，而不需做 PWI。
二、腦實質出血
CT 沒甚麼好說的，太容易看了。
T2WI (MRI): 早期出血中心會亮亮的，周邊有一圈 low-intensity
border，此為血塊/正常腦組織介面上形成 deoxyhemoglobin，
為 actively metabolizing brain 所致，稱之為 deoxyhemoglobin
border sign。
GRE (gradient-recalled echo, MRI):
low-intensity border (deoxyhemoglobin),
hyperacute hemorrhage (oxyhemoglobin) inside the border
is isodense to the white matter
EPI (echo planar image from DWI): hypointensity or
complete black
三、蜘蛛膜下腔出血
T2 FLAIR (MRI): 正常是黑的 CSF，變成亮的 CSF；
血腫為黑的 (deoxyhemoglobin)
附註：
(1) CT 成像縮寫與全文
CT angiography (CTA): CTA source images (CTA-SI)
CT perfusion (CTP): mean-transit-time (MTT) or
time-to-peak (TTP) maps, cerebral blood volume (CBV) map,
cerebral blood flow (CBF) map = CBV / MTT
(2) MRI 成像縮寫與全文
Unenhanced sequence: T1WI (spin echo, SE),
T2WI (fast spin echo, FSE),
EPI DWI (echo planar image diffusion-weighted image)
Enhanced sequence: MR angiography (MRA),
perfusion-weighted imaging (PWI)
包括: mean-transit-time (MTT) or
time-to-peak (TTP) maps, cerebral blood volume (CBV) map,
cerebral blood flow (CBF) map = CBV / MTT
(3) 腦血流 MRI 影像變化
Normal of an elderly brain: CBF = 50 mL/100g brain/min
Symptoms of stroke: CBF = 17 - 20 mL/100g brain/min
(33% of normal): PWI maybe (+)
Cytotoxic edema (胞毒性水腫): CBF = 10 mL/100g brain/min
(20% of normal): DWI (+)
Vasogenic edema (血管性水腫): CBF < 10 mL/100g brain/min
超過 1 小時。
當 CBF < 17 mL/100g brain/min (reversible ischemia)，
腦功能開始喪失，但是腦結構仍 OK。
當 CBF 介於 10 - 17 mL/100g brain/min 之間，就是所謂的
"ischemic penumbra"，為核心梗塞向外延伸的高危險區域！
形成 vasogenic edema (血管性水腫)
說明：CBF = CBV / MTT
當 CBF 減少時 (中風)，初期 CBV 會代償性增加；若持續 CBF 減少，
CBV 會隨之減少，因為側枝循環的結果，後期會造成血流的 MTT 增加
(血流較晚流進中風組織，故 time 增加)
Other reference: Brain Ischemia - Vascular territories:
http://www.radiologyassistant.nl/en/p484b8328cb6b2/brain-ischemia-vascular-territories.html
ref: http://www.medscape.org/viewarticle/761327
一、急性梗塞性中風
Computed Tomography (CT)
Unenhanced CT: 打 rt-PA 唯一官方認證影像。
從幾近正常 (near normal)
到微小變化 (subtle change)
loss of insular ribbon
loss of gray-white differentiation
sulcal effacement
到明顯的低密度變化 (frank hypodensity)
Enhanced CT: perfusion study
成像縮寫與全文，見附註(1)
灌流顯像 perfusion study
CTA-SI: hypodensity，梗塞周邊因為有 pial collaterals (亮區)，
所以會襯托出 hypoperfusion 的區域。
因為注射顯影劑的技術及 delay 取像的設定，hypodensity
的範圍有時會比 DWI 多 20% - 35%。
CBV map (CT perfusion) 範圍會先大於 MTT map。
CBV 會先升後降，並不是一個很好的 infarct core 估計指標！
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI 成像縮寫與全文見附註(2)；腦血流 MRI 影像變化見附註(3)
一般原則：
T1-weighted imaging (T1WI) 口訣 "肥肥白白"
fat >> hyperintensity; water >> hypointensity
T2-weighted imaging (T2WI) 口訣 "水水亮亮"
water >> hyperintensity; fat >> hypointensity
DWI (b=1000, MRI) hyperintensity (意指 diffusion restriction)
範圍約略等於 CBV map (CT perfusion)；
DWI 可視為胞毒性水腫
近期梗塞 (1-2週內) 為高訊號。
MTT (MRI perfusion) hyperintensity 範圍大於 DWI (MRI)，
多出的範圍可視為 "ischemic penumbra"，
若血管阻塞的位置比 circle of Willis 還近心端(顱外血管阻塞)，
會造成 prolongation in MTT 而 false positive (本來病人可能
沒有 infarct 或 ischemic penumbra 沒那麼大)！
ADC (restrictive diffusion on the apparent diffusion coefficient):
hypointensity
rCBV (relative cerebral blood volume, PWI MRI) map:
低訊號 = 低血流。
FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery, MRI): 看不出來 或
非特異性高訊號
T2WI (MRI): 急性梗塞看不出來 或 有非特異性高訊號；
陳舊梗塞 (~12週) 為高訊號，
若中央有低訊號，為梗塞後出血遺跡 (hemosiderin)。
結論：MTT map (MRI) > DWI area (MRI)，
Ischemic penumbra 面積 > 超過 20% DWI area，
打 rt-PA 才有意義。
另一說法：DWI volume < 70 mL，可以打 rt-PA，而不需做 PWI。
二、腦實質出血
CT 沒甚麼好說的，太容易看了。
T2WI (MRI): 早期出血中心會亮亮的，周邊有一圈 low-intensity
border，此為血塊/正常腦組織介面上形成 deoxyhemoglobin，
為 actively metabolizing brain 所致，稱之為 deoxyhemoglobin
border sign。
GRE (gradient-recalled echo, MRI):
low-intensity border (deoxyhemoglobin),
hyperacute hemorrhage (oxyhemoglobin) inside the border
is isodense to the white matter
EPI (echo planar image from DWI): hypointensity or
complete black
三、蜘蛛膜下腔出血
T2 FLAIR (MRI): 正常是黑的 CSF，變成亮的 CSF；
血腫為黑的 (deoxyhemoglobin)
附註：
(1) CT 成像縮寫與全文
CT angiography (CTA): CTA source images (CTA-SI)
CT perfusion (CTP): mean-transit-time (MTT) or
time-to-peak (TTP) maps, cerebral blood volume (CBV) map,
cerebral blood flow (CBF) map = CBV / MTT
(2) MRI 成像縮寫與全文
Unenhanced sequence: T1WI (spin echo, SE),
T2WI (fast spin echo, FSE),
EPI DWI (echo planar image diffusion-weighted image)
Enhanced sequence: MR angiography (MRA),
perfusion-weighted imaging (PWI)
包括: mean-transit-time (MTT) or
time-to-peak (TTP) maps, cerebral blood volume (CBV) map,
cerebral blood flow (CBF) map = CBV / MTT
(3) 腦血流 MRI 影像變化
Normal of an elderly brain: CBF = 50 mL/100g brain/min
Symptoms of stroke: CBF = 17 - 20 mL/100g brain/min
(33% of normal): PWI maybe (+)
Cytotoxic edema (胞毒性水腫): CBF = 10 mL/100g brain/min
(20% of normal): DWI (+)
Vasogenic edema (血管性水腫): CBF < 10 mL/100g brain/min
超過 1 小時。
當 CBF < 17 mL/100g brain/min (reversible ischemia)，
腦功能開始喪失，但是腦結構仍 OK。
當 CBF 介於 10 - 17 mL/100g brain/min 之間，就是所謂的
"ischemic penumbra"，為核心梗塞向外延伸的高危險區域！
當 CBF < 10 mL/100g brain/min 超過一段時間
(irreversible infarct)，blood-brain barrier 破壞，形成 vasogenic edema (血管性水腫)
說明：CBF = CBV / MTT
當 CBF 減少時 (中風)，初期 CBV 會代償性增加；若持續 CBF 減少，
CBV 會隨之減少，因為側枝循環的結果，後期會造成血流的 MTT 增加
(血流較晚流進中風組織，故 time 增加)
Other reference: Brain Ischemia - Vascular territories:
http://www.radiologyassistant.nl/en/p484b8328cb6b2/brain-ischemia-vascular-territories.html
...
Penicillin Allergy?
盤尼西林過敏，係金ㄟ?
病史詢問中，過敏史是一個很重要的議題，
但是，病人自述的盤尼西林過敏，有幾分真實性?
最近讀到一篇醫療訊息，是在
Medscape Emergency Medicine 上的一分新聞，講到
American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI) 2014
發表的一份摘要，標題是：
False Allergy Reports Prompt Needless Penicillin Substitutes
不過，這裏不是談這篇摘要（有興趣請自行參閱），
而是另外一篇參考資料（reference 2）
根據 Lee CE（ref 1，回顧性病歷查核）的資料，
在需使用抗生素治療的住院病人（n=1893）中，
約略有 25% 的人對至少一種抗生素過敏，
針對盤尼西林而言，有 15.6% 的人自述有過敏史，
抗藥性已經夠惱人了，加上過敏史，那就...更頭痛了！
這些過敏的真實性如何?
根據 Khasawneh FA（ref 2, 前瞻性觀察問卷）的研究，
自述盤尼西林過敏的發生平均年齡 20.3 歲（n=192），
發生症狀依頻率從高到低依序是發癢的皮疹、血管性水腫、及蕁麻疹。
63.0 % 為 probable （很有可能）盤尼西林過敏
28.1 % 為 possible （有可能）盤尼西林過敏
8.9 % 為 unlikely （不像）盤尼西林過敏
其中 51 位病人（26.6%）於已知過敏後，仍有使用盤尼西林經驗，
其中 86.3% 沒事。
其中 50 位病人（25.9%）於已知過敏後，有使用第一代頭孢菌素經驗，
其中 78.4% 沒事。
是不是可以這樣說，
自述盤尼西林過敏的真實性，約略高於六成。
即使有自述盤尼西林過敏的病史，
仍有略高於四分之一的病人可以使用盤尼西林（要先做皮膚測試！）
或第一代頭孢菌素，約有八成上下會沒事。
不過，若能詳細詢問病人發生過敏後的明確症狀，方能判斷真偽，
對於不明症狀，又有明顯使用盤尼西林類抗生素適應症者，
可以考慮一下所附文獻的證據，自行判斷。
References:
1. Lee CE. et al. The incidence of antimicrobial allergies in hospitalized patients: implications regarding prescribing patterns and emerging bacterial resistance. Arch Intern Med. 2000 Oct 9;160(18):2819-22.
...
病史詢問中，過敏史是一個很重要的議題，
但是，病人自述的盤尼西林過敏，有幾分真實性?
Medscape Emergency Medicine 上的一分新聞，講到
American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI) 2014
發表的一份摘要，標題是：
False Allergy Reports Prompt Needless Penicillin Substitutes
不過，這裏不是談這篇摘要（有興趣請自行參閱），
而是另外一篇參考資料（reference 2）
根據 Lee CE（ref 1，回顧性病歷查核）的資料，
在需使用抗生素治療的住院病人（n=1893）中，
約略有 25% 的人對至少一種抗生素過敏，
針對盤尼西林而言，有 15.6% 的人自述有過敏史，
抗藥性已經夠惱人了，加上過敏史，那就...更頭痛了！
這些過敏的真實性如何?
根據 Khasawneh FA（ref 2, 前瞻性觀察問卷）的研究，
自述盤尼西林過敏的發生平均年齡 20.3 歲（n=192），
發生症狀依頻率從高到低依序是發癢的皮疹、血管性水腫、及蕁麻疹。
63.0 % 為 probable （很有可能）盤尼西林過敏
28.1 % 為 possible （有可能）盤尼西林過敏
8.9 % 為 unlikely （不像）盤尼西林過敏
其中 51 位病人（26.6%）於已知過敏後，仍有使用盤尼西林經驗，
其中 86.3% 沒事。
其中 50 位病人（25.9%）於已知過敏後，有使用第一代頭孢菌素經驗，
其中 78.4% 沒事。
是不是可以這樣說，
自述盤尼西林過敏的真實性，約略高於六成。
即使有自述盤尼西林過敏的病史，
仍有略高於四分之一的病人可以使用盤尼西林（要先做皮膚測試！）
或第一代頭孢菌素，約有八成上下會沒事。
不過，若能詳細詢問病人發生過敏後的明確症狀，方能判斷真偽，
對於不明症狀，又有明顯使用盤尼西林類抗生素適應症者，
可以考慮一下所附文獻的證據，自行判斷。
References:
1. Lee CE. et al. The incidence of antimicrobial allergies in hospitalized patients: implications regarding prescribing patterns and emerging bacterial resistance. Arch Intern Med. 2000 Oct 9;160(18):2819-22.
2. Khasawneh FA. et al. The prevalence and reliability of self-reported penicillin allergy in a community hospital. Int J Gen Med. 2013 Dec 6;6:905-9. doi: 10.2147/IJGM.S54559.
...
快郎中學堂 第一
有別於個人體會之作的『私塾』，
『快郎中學堂』乃為培育國家級快郎中的集體智慧平台，
歡迎"準"快郎中們登堂入室...
快郎中前傳：
『急診醫學模式』(EM Model 中文版) 好比是急診專科的立「科」憲法，其中隱含急診所需的核心能力，也是急診專科訓練與考試的核心文件。而『里程碑計劃』 (Milestones 中文版)，是將醫學知識、技能、態度以及其他醫師所需的核心能力，組織成一個從基本到進階的發展架構。所附連結為急診醫學會正在發展中的釋出版本，是不可不讀的寶典！
學堂 第一：每月核心課程
另有最新未公開資料於 e-learning 公佈，請善加利用！
G01 急診實戰手冊 (陳春廷醫師修訂，邱苓瑜醫師原著)
交班教學檔、急診工作手冊，事涉病人隱私，請向 CR 索取紙本講義。
G02 急診病歷寫作 (陳春廷醫師提供)
M01 緊急醫療救護體系之基本概念與演變
M02 大量傷患與檢傷分類 (侯重光主任提供)
M03 內科急症急救五要素 (徐德福醫師提供)
M04 意識改變之評估與處置
M05 發燒及感染急症之評估與處置
M06 呼吸窘迫之評估與處置
M07 胸痛講座
M08 急性腹痛之評估與處置 (侯重光主任提供)
M09 急診常見中毒之評估與處置
M10 實證急診 (徐德福醫師提供)
M11 急重症模擬安妮演練
S01 急診創傷一般原則 (I)、(II)、(III)、(IV)
S02 傷口評估與處置
S03 創傷評估ABCDE
S04 外傷呼吸道處理
S05 胸腹部外傷之評估與處理
S06 腹部創傷
S07 外傷 OSCE 討論
S08 家暴/性侵議題
學堂 第二：年度核心課程
學堂 第三：專題課程
...
『快郎中學堂』乃為培育國家級快郎中的集體智慧平台，
歡迎"準"快郎中們登堂入室...
快郎中前傳：
『急診醫學模式』(EM Model 中文版) 好比是急診專科的立「科」憲法，其中隱含急診所需的核心能力，也是急診專科訓練與考試的核心文件。而『里程碑計劃』 (Milestones 中文版)，是將醫學知識、技能、態度以及其他醫師所需的核心能力，組織成一個從基本到進階的發展架構。所附連結為急診醫學會正在發展中的釋出版本，是不可不讀的寶典！
學堂 第一：每月核心課程
另有最新未公開資料於 e-learning 公佈，請善加利用！
G01 急診實戰手冊 (陳春廷醫師修訂，邱苓瑜醫師原著)
交班教學檔、急診工作手冊，事涉病人隱私，請向 CR 索取紙本講義。
G02 急診病歷寫作 (陳春廷醫師提供)
M01 緊急醫療救護體系之基本概念與演變
M02 大量傷患與檢傷分類 (侯重光主任提供)
M03 內科急症急救五要素 (徐德福醫師提供)
M04 意識改變之評估與處置
M05 發燒及感染急症之評估與處置
M06 呼吸窘迫之評估與處置
M07 胸痛講座
M08 急性腹痛之評估與處置 (侯重光主任提供)
M09 急診常見中毒之評估與處置
M10 實證急診 (徐德福醫師提供)
M11 急重症模擬安妮演練
S02 傷口評估與處置
S03 創傷評估ABCDE
S04 外傷呼吸道處理
S05 胸腹部外傷之評估與處理
S06 腹部創傷
S07 外傷 OSCE 討論
S08 家暴/性侵議題
學堂 第二：年度核心課程
學堂 第三：專題課程
...
正弦天國
和小孩同步學習三角函數，不然就被威脅送補習班...
第一式：『正弦天國』
對應第(I)(II)(III)(IV)象限為『正值』的三角函數名稱
正：所有 函數在第 (I) 象限皆為正
弦：正弦(sin) 函數在第 (II) 象限為正
天：(tan,諧音) 函數在第 (III) 象限為正
國：(cos,諧音) 函數在第 (IV) 象限為正
(II) sinθ │所有皆正 (I)
第二式：(-θ)
sin(-θ) = - sin(θ)
cos(-θ) = cos(θ)
第三式：(90-/+θ)
sin(90-θ) = cos(θ)
sin(90+θ) = cos(θ)
cos(90-θ) = sin(θ)
cos(90+θ) = - sin(θ)
第四式：(180-/+θ)
sin(180-θ) = sin(θ)
sin(180+θ) = - sin(θ)
cos(180-θ) = - cos(θ)
cos(180+θ) = - cos(θ)
...
第一式：『正弦天國』
對應第(I)(II)(III)(IV)象限為『正值』的三角函數名稱
正：所有 函數在第 (I) 象限皆為正
弦：正弦(sin) 函數在第 (II) 象限為正
天：(tan,諧音) 函數在第 (III) 象限為正
國：(cos,諧音) 函數在第 (IV) 象限為正
(II) sinθ │所有皆正 (I)
──────┼──────
(III) tanθ │ cosθ (IV)
第二式：(-θ)
sin(-θ) = - sin(θ)
cos(-θ) = cos(θ)
sin(90-θ) = cos(θ)
sin(90+θ) = cos(θ)
cos(90-θ) = sin(θ)
cos(90+θ) = - sin(θ)
第四式：(180-/+θ)
sin(180-θ) = sin(θ)
sin(180+θ) = - sin(θ)
cos(180-θ) = - cos(θ)
cos(180+θ) = - cos(θ)
...
昏迷的婆婆
昏迷的原因百百種，有假昏迷搏取同情，有真昏迷棘手難辨。
低血糖昏迷算是具有戲劇張力的一種真昏迷！
話說晚餐時分，勤務指揮中心通報，有一位八十多歲的女性，意識改變，
one touch 血糖 34 mg/dL，即將送至貴院，請貴院準備...
現在的救護技術員，不管是 EMT-I 或是 EMT-II 訓練都很扎實，
有軍隊般的紀律，也有專業的精確，的確是急診的好夥伴。
病人，以及隨車的看護，一起進入急救室，
因為 EMT 弟兄的通報，我們多了一分從容，
確認病人意識，的確是深度昏迷 (昏迷指數 3 分)，
給上氧氣、打上點滴、接上監測器，
一切就緒後，第一批家屬陸續趕到...
問一些關鍵問題，像是有沒有糖尿病、吃藥還是打針、
胃口如何、有沒有上吐下瀉、晚餐吃了沒等等...
沒有直接照顧婆婆的人，真的一時還答不出來，
也可以知道誰才是真正的照顧者！通常是看護跳出來回答。
開始推注 50% 葡萄糖水時，站在病床側面，開始默數，
約莫60秒時，刺激病人看有沒有反應，結果符合預期，病人悠悠轉醒，
請兒女和婆婆說說話。
從對談中知道，兒女也算孝順，下午還哄病人吃月餅，
聽說吃了1/4個後，累了想睡覺，就先休息。
後來嚷嚷著上次住院期間，因開骨科刀而被禁食的往事，
家人不以為意，以為失智病人分不清時空?
病人醒來後，吵著要吃月餅，還怪家人不給吃。
餵她吃月餅的女兒說，你吃了 1/4個就不吃了，哪有不給吃。
病人堅持沒吃到月餅...就這樣開心地爭吵...
問清原委後，原來這家人晚餐差不多 8 點吃，
婆婆想吃月餅，以及『重提被禁食的往事』，其實是暗示肚子餓了，
只是家人沒接收到訊號，仍以健康人的作息，來對待失智低血糖的老人，
結果就是昏迷送急診了。
稍稍解釋及衛教後，家屬恍然大悟，也知道該怎麼辦了。
不然，不知下次甚麼時候又再因為同樣的原因送急診，
而且運氣不一定像這次這麼好！
...
低血糖昏迷算是具有戲劇張力的一種真昏迷！
話說晚餐時分，勤務指揮中心通報，有一位八十多歲的女性，意識改變，
one touch 血糖 34 mg/dL，即將送至貴院，請貴院準備...
現在的救護技術員，不管是 EMT-I 或是 EMT-II 訓練都很扎實，
有軍隊般的紀律，也有專業的精確，的確是急診的好夥伴。
病人，以及隨車的看護，一起進入急救室，
因為 EMT 弟兄的通報，我們多了一分從容，
確認病人意識，的確是深度昏迷 (昏迷指數 3 分)，
給上氧氣、打上點滴、接上監測器，
一切就緒後，第一批家屬陸續趕到...
問一些關鍵問題，像是有沒有糖尿病、吃藥還是打針、
胃口如何、有沒有上吐下瀉、晚餐吃了沒等等...
沒有直接照顧婆婆的人，真的一時還答不出來，
也可以知道誰才是真正的照顧者！通常是看護跳出來回答。
開始推注 50% 葡萄糖水時，站在病床側面，開始默數，
約莫60秒時，刺激病人看有沒有反應，結果符合預期，病人悠悠轉醒，
請兒女和婆婆說說話。
從對談中知道，兒女也算孝順，下午還哄病人吃月餅，
聽說吃了1/4個後，累了想睡覺，就先休息。
後來嚷嚷著上次住院期間，因開骨科刀而被禁食的往事，
家人不以為意，以為失智病人分不清時空?
病人醒來後，吵著要吃月餅，還怪家人不給吃。
餵她吃月餅的女兒說，你吃了 1/4個就不吃了，哪有不給吃。
病人堅持沒吃到月餅...就這樣開心地爭吵...
問清原委後，原來這家人晚餐差不多 8 點吃，
婆婆想吃月餅，以及『重提被禁食的往事』，其實是暗示肚子餓了，
只是家人沒接收到訊號，仍以健康人的作息，來對待失智低血糖的老人，
結果就是昏迷送急診了。
稍稍解釋及衛教後，家屬恍然大悟，也知道該怎麼辦了。
不然，不知下次甚麼時候又再因為同樣的原因送急診，
而且運氣不一定像這次這麼好！
...
白蛋白的妙用-肝硬化
白蛋白的妙用-肝硬化
參考資料：Albumin: pathophysiologic basis of its role in the treatment of cirrhosis and its complications. Hepatology. 2013 Nov;58(5):1836-46.
簡介
1. 佔血漿蛋白的 50%。
2. 由肝臟合成，每天 10-15 公克。
3. 30-40% 待在血管內。其他由微血管跑到組織間液 (約 50%)，再由淋巴系統 (10-20%) 流回血管內。
4. 健康人的半衰期約 12-19 天。
白蛋白的生物功能
1. 血漿滲透壓。帶負電，可以吸引鈉離子，順便帶進水分子。貢獻 75% 的血漿滲透壓。
2. 結合、儲存、運送多種物質。包括藥物、膽紅素、膽酸、賀爾蒙、金屬離子、陽離子、長鏈脂肪酸、甲狀腺素、一氧化氮、內毒素、其他細菌產物 (例：G-like 白蛋白鍵結分子)
3. 抗氧化。白蛋白的巰基 (thiol group) 佔細胞外巰基 80%，可以清除不同的氧化 (oxidative) 和亞硝化反應物質 (nitrosative species)。Albumin-heme 複合物可以提供脂肪抗氧化的作用。
4. 免疫調節。(in vitro, 試管實驗) 內毒素結合能力。(ex vivo, 細胞實驗) 增加細胞內 glutathione 濃度、調節 NF-kB 活性、抑制 TNF-a 上調 VCAM-1 和 NF-kB 活性。總結：抑制發炎及氧化壓力損傷。
5. 藉由與細胞外介質的交互作用，維持微血管完整及調節通透性。超過 50% 的白蛋白存在於細胞外間質。
6. 結合一氧化氮形成 nitroalbumin，具血管擴張及抑制血小板凝集作用。
7. 穩定血管內膜。血管內膜會因發炎、氧化壓力而失衡。白蛋白可因上述功能調節之而使穩定。
讓證據來說話
1. 自發性細菌腹膜炎 (SBP)
參考 (2013) Clin Gastroenterol Hepatol, 11:123-130. 的統合分析研究，包含 4 個獨立的隨機對照試驗，總共有 288 位病人。沒有異質性，沒有發表偏差。
P: spontaneous bacterial peritonitis
I: albumin + standard treatment (including non-nephrotoxic antibiotics)
C: placebo (3 trials) or artifical colloid (1 trial) + standard treatment
O: incidence of mortality and renal impairment
死亡率：
EER = 23/144 = 0.160
CER = 51/144 = 0.354
RR = 0.451, ARR = 0.194, NNT = 6 (95% CI 4-11)
腎損傷：
EER = 12/144 = 0.083
CER = 44/144 = 0.305
RR = 0.273, ARR = 0.222, NNT = 5 (95% CI 4-8)
2. 肝腎症候群 (HRS)
參考三篇隨機對照研究文章，單篇病例數 46 - 56 位。
全部使用和單用白蛋白比較。
P: hepatorenal syndrome
I: albumin + terlipressin (聯合策略)
C: albumin + placebo (單用)
O: incidence of mortality and renal impairment
三篇皆對腎功能改善有幫助。
只有一篇對改善死亡率有幫助。
3. 放腹水引起的循環功能障礙 (PICD)
參考 (2012 April) Hepatology, 55(4):1172-81. 的統合分析研究，包括 17 篇獨立的隨機對照試驗，總共收錄 1,225 位病人。沒有異質性，沒有發表偏差。
P: patients with tense ascites.
I: albumin
C: no albumin or other artificial colloids (dextran, gelatin, HES, hypertonic saline)
O: postparacentesis circulatory dysfunction, hyponatremia, and mortality.
放腹水後循環功能障礙 (PICD)
OR = 0.39 (95% CI 0.27-0.55)
EER = 58/386 = 0.150
CER = 148/471 = 0.314
RR = 0.478, ARR = 0.164, NNT = 7 (95% CI 5-10)
次族群分析 (dextran, gelatin, HES, hypertonic saline) 同樣顯著減低風險！
低血鈉
OR = 0.58 (95% CI 0.39-0.87)
EER = 39/458 = 0.085
CER = 86/557 = 0.154
RR = 0.552, ARR = 0.069, NNT = 15 (95% CI 10-34)
死亡率
OR = 0.64 (95% CI 0.41-0.98 很接近 1，差異不大！)
...
參考資料：Albumin: pathophysiologic basis of its role in the treatment of cirrhosis and its complications. Hepatology. 2013 Nov;58(5):1836-46.
簡介
1. 佔血漿蛋白的 50%。
2. 由肝臟合成，每天 10-15 公克。
3. 30-40% 待在血管內。其他由微血管跑到組織間液 (約 50%)，再由淋巴系統 (10-20%) 流回血管內。
4. 健康人的半衰期約 12-19 天。
白蛋白的生物功能
1. 血漿滲透壓。帶負電，可以吸引鈉離子，順便帶進水分子。貢獻 75% 的血漿滲透壓。
2. 結合、儲存、運送多種物質。包括藥物、膽紅素、膽酸、賀爾蒙、金屬離子、陽離子、長鏈脂肪酸、甲狀腺素、一氧化氮、內毒素、其他細菌產物 (例：G-like 白蛋白鍵結分子)
3. 抗氧化。白蛋白的巰基 (thiol group) 佔細胞外巰基 80%，可以清除不同的氧化 (oxidative) 和亞硝化反應物質 (nitrosative species)。Albumin-heme 複合物可以提供脂肪抗氧化的作用。
4. 免疫調節。(in vitro, 試管實驗) 內毒素結合能力。(ex vivo, 細胞實驗) 增加細胞內 glutathione 濃度、調節 NF-kB 活性、抑制 TNF-a 上調 VCAM-1 和 NF-kB 活性。總結：抑制發炎及氧化壓力損傷。
5. 藉由與細胞外介質的交互作用，維持微血管完整及調節通透性。超過 50% 的白蛋白存在於細胞外間質。
6. 結合一氧化氮形成 nitroalbumin，具血管擴張及抑制血小板凝集作用。
7. 穩定血管內膜。血管內膜會因發炎、氧化壓力而失衡。白蛋白可因上述功能調節之而使穩定。
讓證據來說話
1. 自發性細菌腹膜炎 (SBP)
參考 (2013) Clin Gastroenterol Hepatol, 11:123-130. 的統合分析研究，包含 4 個獨立的隨機對照試驗，總共有 288 位病人。沒有異質性，沒有發表偏差。
P: spontaneous bacterial peritonitis
I: albumin + standard treatment (including non-nephrotoxic antibiotics)
C: placebo (3 trials) or artifical colloid (1 trial) + standard treatment
O: incidence of mortality and renal impairment
死亡率：
EER = 23/144 = 0.160
CER = 51/144 = 0.354
RR = 0.451, ARR = 0.194, NNT = 6 (95% CI 4-11)
腎損傷：
EER = 12/144 = 0.083
CER = 44/144 = 0.305
RR = 0.273, ARR = 0.222, NNT = 5 (95% CI 4-8)
2. 肝腎症候群 (HRS)
參考三篇隨機對照研究文章，單篇病例數 46 - 56 位。
全部使用和單用白蛋白比較。
P: hepatorenal syndrome
I: albumin + terlipressin (聯合策略)
C: albumin + placebo (單用)
O: incidence of mortality and renal impairment
三篇皆對腎功能改善有幫助。
只有一篇對改善死亡率有幫助。
3. 放腹水引起的循環功能障礙 (PICD)
參考 (2012 April) Hepatology, 55(4):1172-81. 的統合分析研究，包括 17 篇獨立的隨機對照試驗，總共收錄 1,225 位病人。沒有異質性，沒有發表偏差。
P: patients with tense ascites.
I: albumin
C: no albumin or other artificial colloids (dextran, gelatin, HES, hypertonic saline)
O: postparacentesis circulatory dysfunction, hyponatremia, and mortality.
放腹水後循環功能障礙 (PICD)
OR = 0.39 (95% CI 0.27-0.55)
EER = 58/386 = 0.150
CER = 148/471 = 0.314
RR = 0.478, ARR = 0.164, NNT = 7 (95% CI 5-10)
次族群分析 (dextran, gelatin, HES, hypertonic saline) 同樣顯著減低風險！
低血鈉
OR = 0.58 (95% CI 0.39-0.87)
EER = 39/458 = 0.085
CER = 86/557 = 0.154
RR = 0.552, ARR = 0.069, NNT = 15 (95% CI 10-34)
死亡率
OR = 0.64 (95% CI 0.41-0.98 很接近 1，差異不大！)
Sedation and Delirium in the ICU
Source: N Engl J Med 2014;370:444-54.
Definition of delirium (DSM-IV)
Definition of delirium (DSM-IV)
Four domains of delirium: disturbance of consciousness, change in cognition, development over a short period, and fluctuation.
Definition of delirium (NIH)
Sudden severe confusion and rapid changes in brain function that occur with physical or mental illness.
Medications and Assessment
Sudden severe confusion and rapid changes in brain function that occur with physical or mental illness.
Medications and Assessment
...
專科護理師私塾
第五期以後 (2014-2016) 專科護理師培訓 -- 走過的足跡 ~~
課程大綱依據
台灣專科護理師學會規範
(左下選單) 專科護理師專區 --> 培訓醫院及訓練規章
--> 用 "課程" 關鍵字搜尋
美國專科護理師學會標準 (Am Assoc of Nurse Practitioners)
首部曲：臨床決策與鑑別診斷
焦點式病史訪談及記錄
醫療記錄的要求及格式範本指引
病史詢問一般原則
結構化病史詢問
身體評估
臨床決策與鑑別診斷 講義
參考文獻：Collecting and Analyzing Data
診斷工具的正確性
選擇適當的治療 - 實證醫療原則
初學者請參考：實證醫學百寶箱
...
課程大綱依據
台灣專科護理師學會規範
(左下選單) 專科護理師專區 --> 培訓醫院及訓練規章
--> 用 "課程" 關鍵字搜尋
美國專科護理師學會標準 (Am Assoc of Nurse Practitioners)
焦點式病史訪談及記錄
醫療記錄的要求及格式範本指引
病史詢問一般原則
結構化病史詢問
身體評估
臨床決策與鑑別診斷 講義
參考文獻：Collecting and Analyzing Data
診斷工具的正確性
選擇適當的治療 - 實證醫療原則
初學者請參考：實證醫學百寶箱
...
口訣集注
Mnemonic Collections
Altered Mental Status – AEIOU TIPS
Acute Abdomen – BIOPI
Focus Fever Survey in the ED – LOUIS
Brain CT Reading Mnemonic – Blood Can Be Very Bad
另有 High Anion Gap Metabolic Acidosis (連結)
...
Altered Mental Status – AEIOU TIPS
- A – Alcohol
- E – Endocrine, Electrolytes, Encephalopathy
- I – Insulin (high or low BS)
- O – Oxygenation, Overdose (Opiates, hypnOtics)
- U – Uremia
- T – Trauma
- I – Infection
- P – Poisoning, Psychiatric
- S – Stroke (infarct or hemorrhage), Seizure, Shock
Acute Abdomen – BIOPI
- B – Bleeding or hemorrhage: AAA, HCC or spleen rupture/ peptic ulcer bleeding
- I – Ischemia or infarct: ischemia bowel/ renal infarct
- O – Obstruction: intestinal obstruction/ biliary or ureteral stone obstruction
- P – Perforation: perforated peptic ulcer/ hollow organ perforation
- I – Infection or inflammation: hepatobiliary tract infection, appendicitis, diverticulitis, pancreatitis
Focus Fever Survey in the ED – LOUIS
- L – Lung infections: URI related history taking and PE
- O – others
- U – Urinary tract infections: UTI, APN
- I – Intra-abdominal infections or abscess: hepatobiliary, appendicitis, diverticulitis, colitis...
- S – Soft tissue infections: decubitus ulcers or bedsores, cellulitis, fasciitis
Brain CT Reading Mnemonic – Blood Can Be Very Bad
- B – Blood
- C – 4 key Cisterns
- B – Brain Parenchyma
- V – Ventricles
- B – Bony Skulls
另有 High Anion Gap Metabolic Acidosis (連結)
...
訂閱：
文章 (Atom)