預防顯影劑引起之腎病變

今兒個跟大家分享一下如何預防顯影劑引起之腎病變。英文說法為 Contrast-Induced Acute Kidney Injury (CI-AKI) 或 Contrast-Induced Nephropathy (CIN)。

話說當病患腎功能不好時，可能需要使用顯影劑來做檢查/治療，包括心導管、血管攝影、或是電腦斷層時，該如何是好?

如果可能的話，盡量不要使用顯影劑，包括使用超音波，或是不打顯影劑的磁振造影或電腦斷層。什麼? 你說磁振造影的顯影劑沒關係? 坦白告訴你，含釓 (gadolinium, Gd) 的磁振造影顯影劑，在 CKD Stage 3-4 的病患，發生 CIN 的機會和含碘的電腦斷層顯影劑 (Iodinated Contrast Media) 一樣，而且還會發生"腎源性全身纖維化" (Nephrogenic Systemic Fibrosis)，不可等閒視之！

當嚴重疾病的診斷/治療需求，高過一個器官 (就是腎臟啦) 的安危時，就得權衡輕重，必要時也只有使用顯影劑一途。

原則一：使用低劑量。一般建議少於 5 * Body Weight / Serum Creatinine Level。

原則二：不要使用 "離子性高滲透壓" 的顯影劑 [建議等級1A]。可以使用 "非離子性低滲透壓" 或 "非離子性等滲透壓" 的顯影劑 (non-ionic low-osmolal or iso-osmolal contrast media) [建議等級1B]。

原則三：避免病患處於脫水狀態。(也就是要給足夠的輸液！)

原則四：倘若沒有輸液的禁忌症，例如心臟衰竭合併肺水腫、腎臟衰竭合併體液滯留等，即可考慮擴張體液。建議可以使用等張溶液 [建議等級1B]。而等張碳酸氫鈉 (sodium bicarbonate) 優於等張生理食鹽水 (normal saline) [建議等級2B]。
    建議配方1：isotonic bicarbonate 3 mL/kg for 1 hr before procedure, then 1 mL/kg/hr for 6 hours.
    建議配方2：isotonic saline 1 mL/kg/hr for 6 hr before procedure, then 1 mL/kg/hr for 12 hours.

原則五：雖然意見紛歧，個人仍然建議合併使用 N-acetylcysteine (這裡取其抗氧化的作用，仿單適應症為化痰藥) [建議等級2B]。使用高劑量預防效果較佳，劑量為口服 1200mg，一天兩次 [建議等級2B]。不建議靜脈注射使用 [建議等級2B]。不過病患禁食或時間緊迫，有時還是可以通融一下，使用靜脈注射的 N-acetylcysteine。[這是我個人意見]

至於其他預防方式，則證據不足以做成建議。

預防性血液灌流 及 透析，在現階段也證據不足，畢竟其併發症較多。

2012-0111 於 Grand Round 後紀錄。