急診短講系列
001 ─ PPI 療效比較
002 ─ 特殊急救術之高血鉀
003 ─ 特殊急救術之一氧化碳中毒
005 ─ PPI Dosage
006 ─ Sepsis Biomarker Time Trend
007 ─ GNB 抗生素敏感性測試
008 ─ 酒精中毒
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急診短講011 ─ 關於Na的一些事
急診短講011 ─ 關於Na的一些事
Sub1: 低血鈉矯正用
定義：
Hyponatremia: Na < 135 mEq/L
Severe Hypo-Na: < 120 mEq/L
輸液選擇：
3% saline 100mL, Na 濃度 513
mEq/L, 100mL總量 51 mEq.
0.9% saline 500mL, Na 濃度 154
mEq/L, 一瓶500mL總量 77 mEq.
(稱不上 "normal" saline
!)
0.45% saline 500mL, Na 濃度 77
mEq/L, 一瓶500mL總量 38 mEq.
非急性低血鈉，矯正速度應低於 8-10 mEq/L/day.
(不適用於急性低血鈉病人 或 SIADH病因者)
根據病人體液狀態、進食能力，選擇合適的 點滴濃度 及 輸液量。
定時追蹤(q4至q8h)，再調整。
Sub2: 橫紋肌溶解症治療用
定義：
Rhabdomyolysis: CPK > 5 times the upper
limit of normal OR > 1,000U/L
Severe Rhabdomyolysis: CPK > 5,000U/L
治療目標：
Correction of volume depletion if present (本次主題僅討論輸液調配！)
Prevention of intratubular cast formation
(Volume overload 病人，可併用 利尿劑)
輸液選擇：
0.9% saline 500mL, Na 濃度 154
mEq/L, 一瓶500mL總量 77 mEq.
0.45% saline 500mL, Na 濃度 77
mEq/L, 一瓶500mL總量 38 mEq.
維持足夠排尿，0.5-3 mL/kg/hr
(50-300/hr)，高齡者需保守一點。
Severe Rhabdo 可加 Sodium
Bicarbonate
7% 20mL NaHCO3, 1 Ampoule 納含量
16.67 mEq (3 Ampoules = 50 mEq)
1. 需留意沒有以下情況，才可用 NaHCO3.
a. Hypocalcemia is not present,
b. Arterial pH is less than 7.5,
c. Serum bicarbonate is less than 30 mEq/L.
2. 因含 Na, 慎選基本輸液類型, 以避免高血鈉。
若以 0.45% Saline 500 mL 為基底，每瓶加 2 ampoule NaHCO3
前者 Na 濃度 77 mEq/L, 後者濃度 66.7 mEq/L (2 Amp Na量 = 16.7*2 = 33.4 mEq / 0.5L = 66.7)
合計 143.7 mEq/L.
小結論，以 (0.45% saline
+ 2 Amp NaHCO3) 500mL 為一單位，給到足夠的輸液量。
...
實證短講 搜尋策略
實證短講 搜尋策略
PubMed 自 2020 年起更換新介面，
關於搜尋多字字串的透明度(但複雜度)更高，
讓使用者不用費心使用同義字、單複數、英/美式詞彙的轉換，都自動處理好了，
我們只要用 advanced search 的 detail 功能確定一下，了解其背後邏輯即可。
搜尋舉例：
urinary tract infection
PubMed 背後的(自動轉換)搜尋邏輯：
"urinary tract infections"[MeSH Terms] OR
【上段說明：MeSH term】
("urinary"[All Fields] AND "tract"[All Fields] AND "infections"[All Fields]) OR
【上段說明：複數/一般搜尋】
"urinary tract infections"[All Fields] OR
【上段說明：複數/" "精確搜尋】
("urinary"[All Fields] AND "tract"[All Fields] AND "infection"[All Fields]) OR
【上段說明：原搜尋字/一般搜尋】
"urinary tract infection"[All Fields]
【上段說明：原搜尋字/" "精確搜尋】
心得：使用直覺的搜尋字串即可，
1. 除非原搜尋字原型為複數，否則不用刻意用複數搜尋。
2. 在使用其他資料庫搜尋時，不確定有無提供此功能時，
倒是可以參考此模式，以增加搜尋完整度！
3. 若要發表文獻，可以將完整的搜尋語法，寫入內文或附註文件中。
備註：
1. Advanced search details (直接看)
2. Advanced search
download (存檔)
下載的文件為CSV格式，微軟 Excel 可以打開，
在 Search Details 那欄可以看到完整的語法。
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2020/10/11 10:23 AM
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急診短講010 ─ 尿毒出血的急性治療
急診短講010 ─ 尿毒出血的急性治療
(Emergent Treatment of Uremic bleeding)
1. 足夠的透析治療。
2. 校正貧血。
3. 抗利尿激素 (DDAVP)：可促使血小板中的 大分子 vWF 釋放，以暫時改善血小板凝血功能。作用快，效用時間達 4-8 小時。48小時內可反覆使用，但效用遞減。
4. 冷凍沉澱品 (cryoprecipitate)：富含 fibrinogen、factor Ⅷ、vWF、fibronectin、factor ⅩⅢ，可暫時校正相關凝血因子缺損引起的出血傾向，在 1 個小時發揮效果，持續達 18 小時。
5. 雌性素：建議 0.6 mg/kg 連續 5 天靜脈注射，開始效果可在 6 小時出現，反應高峰 5-7 天，可持續約 14 天。口服 50mg/ 天，持續 7 天亦可改善出血傾向，但持續時間較短 ( 約 7+4 天 )。口服雌性素一顆為 0.625 mg，以 60 公斤的人來說，一天要吃到 80 顆，臨床應用有困難！
治療同時，要積極尋找其他出血原因，並矯正之！
內容摘自：內科學誌 2011：22：40-47.
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(Emergent Treatment of Uremic bleeding)
1. 足夠的透析治療。
2. 校正貧血。
3. 抗利尿激素 (DDAVP)：可促使血小板中的 大分子 vWF 釋放，以暫時改善血小板凝血功能。作用快，效用時間達 4-8 小時。48小時內可反覆使用，但效用遞減。
4. 冷凍沉澱品 (cryoprecipitate)：富含 fibrinogen、factor Ⅷ、vWF、fibronectin、factor ⅩⅢ，可暫時校正相關凝血因子缺損引起的出血傾向，在 1 個小時發揮效果，持續達 18 小時。
5. 雌性素：建議 0.6 mg/kg 連續 5 天靜脈注射，開始效果可在 6 小時出現，反應高峰 5-7 天，可持續約 14 天。口服 50mg/ 天，持續 7 天亦可改善出血傾向，但持續時間較短 ( 約 7+4 天 )。口服雌性素一顆為 0.625 mg，以 60 公斤的人來說，一天要吃到 80 顆，臨床應用有困難！
治療同時，要積極尋找其他出血原因，並矯正之！
內容摘自：內科學誌 2011：22：40-47.
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急診短講009 ─ 鴉片類藥物
急診短講009 ─ 鴉片類藥物
鴉片類藥物劑量轉換 Opioid Conversion Guide
總結
說明
足夠的急性疼痛控制是急性處置的重要議題，加上癌症的盛行率逐年墊高，癌症相關的止痛更形重要！
藥物簡介：
Codeine 會在肝臟被代謝成 morphine 而達到止痛效果，而 codeine 在低劑量時具有止咳效果，高劑量時達到止痛效果。
Tramadol 劑量調整的空間有限，有天花板效應，當劑量過高時有抽搐的可能。
Morphine、Fentanyl、Codeine 無天花板效應，在病人耐受狀況允許下，可增加劑量至足夠的止痛療效。
Fentanyl 經皮吸收貼片，首次貼上後 6～12 小時會出現療效，24～48 小時達最高療效，並可持續 72 小時，依劑量有三種：12 mcg/hr、25 mcg/hr、50 mcg/hr。
鴉片類止痛藥的不良反應（鎮靜、噁心、呼吸抑制）會因為副作用耐受性而改善，但縮瞳、痙攣、便祕等副作用卻不會形成耐藥性，所以服用鴉片類止痛藥的病人需常規搭配軟便藥。
不建議常規使用或應謹慎使用短效性類鴉片藥物，例如meperidine (又稱pethidine, demerol)，因其有"成癮性"、"累積具神經毒性代謝物"的缺點。
止痛藥依強度弱到強可分為：acetaminophen （乙醯胺酚）、NSAIDs （non-steroid anti-inflammatory drugs，非類固醇類消炎止痛藥）、Opioid analgesics（鴉片類止痛藥）。
常用鴉片類止痛藥(弱>>強)【括弧內為初效劑量，morphine 60mg/d = 100%】
─ tramadol 100 mg 【1# qd，33%】
┌ ultracet (scanol 325 mg + tramadol 37.5 mg) 【1# q6h，50%+】
├ oxycodone (5 mg, 10 mg) 【5 mg q6h，50%】
└ fentanyl patch (12 mcg/hr) 【1# q72h，48%】
┌ tramadol 100 mg 【1# q12h，66%】
└ hydromorphone (Jurnista 8 mg) 【8 mg qd，66%】
┌ morphine 15 mg, 30 mg, 60 mg 【15 mg q6h，100%】
└ fentanyl patch (25 mcg/hr) 【1# q72h，100%】
─ fentanyl patch (50 mcg/hr) 【1# q72h，200%】
劑量轉換參數，及最初有效劑量，詳如下表：
Fentanyl 經皮貼片劑量及嗎啡等效劑量表：
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